20xx年第一季度不良事件總結(jié)分析-資料下載頁(yè)
2025-09-29 19:35本頁(yè)面
【正文】 其臨床觀(guān)察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護(hù)理不良事件的隱患。加強(qiáng)高危人群危險(xiǎn)因素評(píng)估，規(guī)范床旁警示標(biāo)識(shí)的使用，履行安全知識(shí)告知，提高患者自我防范意識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的安全隱患，采取有效的防護(hù)措施。各級(jí)護(hù)理管理人員加強(qiáng)護(hù)理安全檢查，不斷完善相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，確保病人安全。從一季度上報(bào)數(shù)據(jù)來(lái)看，各科主動(dòng)報(bào)告意識(shí)明顯增強(qiáng)。各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，積極整改，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。對(duì)隱匿不報(bào)的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度給予扣分處理；科室護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。護(hù)理部 2015年4月10日第五篇：第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見(jiàn)周口協(xié)和骨科醫(yī)院2013年第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析與反饋意見(jiàn)時(shí)間：2013年4月3日 地點(diǎn)：二樓會(huì)議室參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長(zhǎng)：吳丹丹、張智慧、田艷娟、劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷內(nèi)容：各科存在的護(hù)理不良事件：骨一科：病人預(yù)術(shù)時(shí)床頭掛禁食牌，病人手術(shù)后禁食牌未及時(shí)收回。骨二科：為病人記賬時(shí)出錯(cuò)，多記一天液體。骨三科：護(hù)士在為病人做治療時(shí)動(dòng)作粗魯，劃傷病人的皮膚，3cm創(chuàng)面。為病人做完青霉素皮試后未及時(shí)登記皮試結(jié)果。治療室紫外線(xiàn)燈消毒時(shí)間（小時(shí)計(jì)數(shù)）登記錯(cuò)誤。手外科：體溫計(jì)浸泡盒未及時(shí)清洗、浸泡。急診科：發(fā)現(xiàn)有過(guò)期的注射用水和一次性采血針頭。供應(yīng)室：值班人員在工作時(shí)間干私活。各位護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)以上不良事件進(jìn)行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時(shí)召開(kāi)了護(hù)理會(huì)議，進(jìn)行了原因分析：由于護(hù)士工作年限短，工作經(jīng)驗(yàn)不足，操作時(shí)沒(méi)有考慮到老年人皮膚松弛，動(dòng)作比較粗魯，護(hù)士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。此次事件后，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士的管理與培訓(xùn)，高年資的護(hù)士應(yīng)對(duì)新護(hù)士的操作流程進(jìn)行監(jiān)督，避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。關(guān)于紫外線(xiàn)燈管消毒時(shí)間登記錯(cuò)誤的原因分析主要是護(hù)士工作不認(rèn)真，未嚴(yán)格三查七對(duì)，整改措施：護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度。吳丹丹：我科不良事件的發(fā)生原因主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，夜班護(hù)士和早班護(hù)士進(jìn)行交班時(shí)不認(rèn)真，未能及時(shí)取回。制定整改措施：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督，指定由夜班護(hù)士與早班護(hù)士進(jìn)行交班時(shí)取回。李群燕：護(hù)士在工作期間應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，避免疏忽大意，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，青霉素皮試后應(yīng)立即登記結(jié)果，避免耽誤醫(yī)生治療和病人用藥。何桂蘭：加強(qiáng)科室護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律的管理，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管作用。張智慧：護(hù)士工作中無(wú)論做什么都應(yīng)該有責(zé)任心，工作認(rèn)真、仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測(cè)量后的體溫計(jì)應(yīng)及時(shí)把水銀柱甩至最低點(diǎn)，進(jìn)行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。王紅艷：我科在進(jìn)行例行的護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在有過(guò)期的注射用水和一次性采血針頭，原因：物品包裝數(shù)量大，科室使用率少，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度。張?zhí)m英：發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因是護(hù)士資歷淺，責(zé)任心欠缺，護(hù)士長(zhǎng)未起到監(jiān)管作用。在以后的工作中，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的管理和培訓(xùn)，把隱患杜絕在萌芽時(shí)期。記錄者：賈倩倩 2013年4月3日
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