20xx年醫(yī)療安全(不良)事件總結分析-資料下載頁
2024-10-15 14:08本頁面
【正文】 所見，不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。（五）本上報的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評價及持續(xù)改進。藥品反應及器械設備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局，并及時送檢維修。四、針對以上存在問題，制定整改措施：1．加強醫(yī)療安全不良事件上報的培訓，充分認識不良事件上報的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關知識，上報流程，提高全院醫(yī)務人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。根據(jù)二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實現(xiàn)“零突破”。2．樹立良好的為患者服務思想，嚴守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強醫(yī)患溝通，尊重患者的各項知情權，合理、及時告知，改善服務態(tài)度，提高責任心，提高患者滿意度。3．加強法律法規(guī)和業(yè)務知識的學習，通過學習使醫(yī)護人員更加明確醫(yī)患雙方的責任和權利，科室形成良好的學習氛圍，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L及優(yōu)良的服務，有效的維護患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質的飛躍。4．嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，落實各級各類人員職責，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。5．科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，定期組織培訓學習，不定時抽查對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護人員不要急于排班，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。6．學習新藥物的藥理知識，嚴格掌握各種藥物的適應癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中注意觀察患者的藥物反應，對于科室不常用的特殊藥物應閱讀說明書，對有疑問的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時請示科室主任護士長。7．加強醫(yī)療設備使用的培訓，減少錯誤操作導致的各種故障。在進行各項醫(yī)療護理技術操作時，要有愛傷觀念，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預見性，做好預防的準備。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設備，立即請相關科室專科指導操作方法、注意事項及觀察內(nèi)容，組織全科人員學習。8．醫(yī)護人員應密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術后患者按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應密切觀察動態(tài)，防止因醫(yī)護人員疏忽大意而發(fā)生意外。9．認真做好術前討論，對手術適應癥、術中及術后可能出現(xiàn)的問題進行充分討論，術前與患方充分溝通，告知手術并發(fā)癥及預防措施，盡可能減少非計劃再手術發(fā)生機率。嚴格執(zhí)行無菌操作技術和手術規(guī)程，不斷提高手術操作技能，確保手術成功率。10．護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護理風險的發(fā)生。11．隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加，或某些疾病患病高峰時段的到來，在床位滿載的情況下，為了滿足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護理工作秩序和質量，護理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因對加床患者的管理不善導致差錯的發(fā)生。12．加強對各種醫(yī)療設施設備的監(jiān)管，總務科、醫(yī)療設備科定期巡查，定期進行日常檢查、維護保養(yǎng)，及時更換老化、過期儀器設備及零部件，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術不良，但更大部分原因來自長期潛在于整個系統(tǒng)中的失誤，是因為系統(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失?？霖焸€人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。因此，營造開放式的質量安全文化，每一位員工積極參與科室質量管理與不良事件的搜集、報告，從不良事件中汲取經(jīng)驗并不斷改進工作流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。本上報的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進行獎勵，科室管理者及醫(yī)護人員要充分認識到報告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發(fā)生的信息，增加對錯誤的系統(tǒng)識別能力、風險防御能力，通過整改來提高醫(yī)療服務質量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全。2016年2月16日
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