20xx年輸血不良事件上報處理分析-資料下載頁
2024-10-13 15:46本頁面
【正文】 點據(jù)統(tǒng)計，112例不良事件中，有96例發(fā)生于病房，2例發(fā)生于廁所，5例發(fā)生于手術室，7例發(fā)生于門診,2例發(fā)生于院外。這是由于門診病人在院停留時間較短，而住院病人在病區(qū)內停留時間較長，發(fā)生不良事件的頻率也越高。五、不良事件類別由上圖可知，在上半年所報不良事件中，藥物不良反應19例，治療錯誤17例，信息傳遞錯誤15例，知情同意事件14例，基礎護理事件11例，醫(yī)療技術檢查及設備器械不良事件各9例，方法技術錯誤事件7例。信息傳遞錯誤多為執(zhí)行或轉抄醫(yī)囑出錯，主要是因為未嚴格執(zhí)行流程、規(guī)范，基礎護理不良事件多為患者跌倒或墜床，主要是因為健康教育指導不到位，未做到因人而異，或風險意識差，對一些安全隱患不能及時預測。知情同意事件由第一季度末的5例上升為14例，充分顯示出了充分的醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風險中的重要性。六、上半年I、II級不良事件根因分析2014年上半年上報I、II級不良事件24例。7月4日質控辦邀請主管院長、相關職能部門主任及相關臨床科室主任組成不良事件根因分析小組對其中的16件進行討論，現(xiàn)將原因及改進建議分析如下。（一）、原因分析制度規(guī)范的執(zhí)行未嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，在16例不良事件中，有4例存在溝通不及時、溝通內容不全面的問題；未嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，有2例存在操作不規(guī)范、適應癥掌握不準確的問題。人員配備人員配備不足也是導致不良事件發(fā)生的原因之一，有1例不良事件因醫(yī)務人員未及時查看病人直接導致?；颊咭蛩赜?例不良事件因患者病情所致，病情嚴重，年齡較大；有3例因家屬看護不周而發(fā)生。設備因素有3例不良事件為醫(yī)療器材相關，其中2例為患者出現(xiàn)對植入物的排異反應，1例為器材固有原因等多方面原因所致。不良事件分析魚骨圖（二）、改進建議加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平。嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，把握適應癥。入院評估盡可能全面、詳細，及時與患者及其家屬進行溝通；充分利用談話間，注意保留溝通痕跡。做好對家屬、陪護的宣教工作。質控部 2014年7月
環(huán)評公示相關推薦
鄂ICP備17016276號-1