【正文】 ，病情嚴(yán)重，年齡較大；有3例因家屬看護(hù)不周而發(fā)生。六、上半年I、II級不良事件根因分析2014年上半年上報(bào)I、II級不良事件24例。第五篇：2014年上半年不良事件上報(bào)情況分析2014年上半年全院不良事件分析報(bào)告一、不良事件分級Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（二）范圍：凡是不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果以外所發(fā)生的非正常事件均應(yīng)上報(bào)。其中3例是護(hù)理人員因血液從冰箱內(nèi)拿出，沒有復(fù)溫就給患者輸注引起，后經(jīng)過改進(jìn)后，沒有出現(xiàn)上輸血過敏反應(yīng)。分析原因同內(nèi)科；以上輸血不良事件經(jīng)對癥支持處理后，患者癥狀消失。八、發(fā)生不良事件的科室和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分。如上圖所示，2014上半年，共上報(bào)Ⅰ級事件4例，Ⅱ級事件20例，Ⅲ級事件55例，Ⅳ級事件33例。設(shè)備因素有3例不良事件為醫(yī)療器材相關(guān)，其中2例為患者出現(xiàn)對植入物的排異反應(yīng)，1例為器材固有原因等多方面原因所致。知情同意事件由第一季度末的5例上升為14例，充分顯示出了充分的醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的重要性。如違反以上措施，與獎金掛鉤。五、不良事件報(bào)告：（一）發(fā)生不良事件時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告護(hù)理部（特殊情況可在72小時(shí)內(nèi)報(bào)告）；重大事故要立即電話報(bào)告護(hù)理部及科主任，護(hù)理部接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向院長報(bào)告。輸血皮管已報(bào)硯山縣食藥監(jiān)局調(diào)查處理；同藥商協(xié)商后退還后有檢查出來輸血皮管。三、整改措施：由于輸血反應(yīng)不良事件主動報(bào)告作為等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查項(xiàng)目，上報(bào)例數(shù)在逐步上升，說明醫(yī)護(hù)人員對輸血反應(yīng)不良事件主動報(bào)告意識在逐步增強(qiáng)，但輸血反應(yīng)不良事件主動報(bào)告意識還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。九、免罰及獎勵主動上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量