20xx年輸血不良事件上報(bào)處理分析-免費(fèi)閱讀
【正文】 不良事件分析魚骨圖（二）、改進(jìn)建議加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。信息傳遞錯(cuò)誤多為執(zhí)行或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑出錯(cuò)，主要是因?yàn)槲磭?yán)格執(zhí)行流程、規(guī)范，基礎(chǔ)護(hù)理不良事件多為患者跌倒或墜床，主要是因?yàn)榻】到逃笇?dǎo)不到位，未做到因人而異，或風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，對(duì)一些安全隱患不能及時(shí)預(yù)測(cè)。%，這就要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真對(duì)待隱患事件，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)上報(bào)以免造成不良后果。護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格要求，認(rèn)真檢查，杜絕違反以上措施的發(fā)生。九、免罰及獎(jiǎng)勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)討論減輕或免于處罰。四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。三、整改措施：由于輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告作為等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查項(xiàng)目，上報(bào)例數(shù)在逐步上升，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)在逐步增強(qiáng)，但輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒(méi)有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹(shù)立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。分析原因：有4例與整批輸液皮管有關(guān)，根換輸血皮管后，沒(méi)有出現(xiàn)輸血反應(yīng)。輸血皮管已報(bào)硯山縣食藥監(jiān)局調(diào)查處理；同藥商協(xié)商后退還后有檢查出來(lái)輸血皮管。加強(qiáng)護(hù)理人員輸血流程及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的培訓(xùn)。五、不良事件報(bào)告：（一）發(fā)生不良事件時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告護(hù)理部（特殊情況可在72小時(shí)內(nèi)報(bào)告）；重大事故要立即電話報(bào)告護(hù)理部及科主任，護(hù)理部接到報(bào)告后應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。如違反以上措施，與獎(jiǎng)金掛鉤。二、不良事件發(fā)生的人群分布在發(fā)生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；發(fā)生不良事件的患者隨年齡不同也有差異，如下圖所示：如上圖所示，在人為劃分的6個(gè)年齡段中，415歲年齡段發(fā)生不良事件的人數(shù)
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