20xx年輸血不良事件上報(bào)處理分析-在線瀏覽
2024-10-13 15:46本頁(yè)面
【正文】 14年輸血反應(yīng)不良事件進(jìn)行分析：一、總體情況：2014年共收到各科室上報(bào)輸血不良反應(yīng)不良事件11例；其中內(nèi)科輸血不良事件7例，婦產(chǎn)科輸血不良事件2例，外科一病區(qū)輸血不良事件1例，骨傷外科輸血不良事件1例。分析原因：有4例與整批輸液皮管有關(guān)，根換輸血皮管后，沒(méi)有出現(xiàn)輸血反應(yīng)。其中3例是護(hù)理人員因血液從冰箱內(nèi)拿出，沒(méi)有復(fù)溫就給患者輸注引起，后經(jīng)過(guò)改進(jìn)后，沒(méi)有出現(xiàn)上輸血過(guò)敏反應(yīng)。分析原因同內(nèi)科。外一病區(qū)、骨傷外科各發(fā)生1例輸血不良反應(yīng)事件。三、整改措施：由于輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告作為等級(jí)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查項(xiàng)目，上報(bào)例數(shù)在逐步上升，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)在逐步增強(qiáng)，但輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒(méi)有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。醫(yī)院不斷完善輸血前相關(guān)檢查，以輸血者及家屬溝通到位，進(jìn)行輸血前相關(guān)告知及簽字，保證輸血安全，采取有效措施防止輸血意外事件的發(fā)生。一、護(hù)理不良事件定義：是指特殊的、意外發(fā)生的事件；與常規(guī)不相一致的護(hù)理和治療。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。（二）范圍：凡是不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果以外所發(fā)生的非正常事件均應(yīng)上報(bào)。（三）不良事件報(bào)告人員須認(rèn)真填寫《呂梁市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告表》，應(yīng)詳實(shí)說(shuō)明如下內(nèi)容：不良事件涉及患者身份資料；不良事件發(fā)生時(shí)段；報(bào)告事件類型（給藥差錯(cuò)、跌倒、壓瘡、管路滑脫、意外事件及其它）；患者目前狀態(tài)；原因分析；整改措施。七、針對(duì)科室報(bào)告的不良事件，護(hù)理部每季組織護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)成員進(jìn)行討論，分析不良事件發(fā)生的原因，提出防范措施，并跟蹤檢查改進(jìn)意見(jiàn)的落實(shí)情況，落實(shí)情況列入科室年終考評(píng)內(nèi)容。九、免罰及獎(jiǎng)勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造
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