20xx年輸血不良事件上報(bào)處理分析(已修改)
2024-10-13 15:46 本頁面
【正文】 第一篇：2014年輸血不良事件上報(bào)處理分析硯山縣中醫(yī)醫(yī)院2014年輸血反應(yīng)不良事件、分析處理為發(fā)現(xiàn)輸血過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求，及醫(yī)院《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，以增強(qiáng)我院醫(yī)護(hù)人員法律法規(guī)意識(shí)，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)將2014年輸血反應(yīng)不良事件進(jìn)行分析：一、總體情況：2014年共收到各科室上報(bào)輸血不良反應(yīng)不良事件11例；其中內(nèi)科輸血不良事件7例，婦產(chǎn)科輸血不良事件2例，外科一病區(qū)輸血不良事件1例，骨傷外科輸血不良事件1例。二、輸血反應(yīng)不良事件分析：內(nèi)科7例輸血不良反應(yīng)事件中，發(fā)熱反應(yīng)4例，過敏反應(yīng)3例。分析原因：有4例與整批輸液皮管有關(guān)，根換輸血皮管后，沒有出現(xiàn)輸血反應(yīng)。輸血皮管已報(bào)硯山縣食藥監(jiān)局調(diào)查處理；同藥商協(xié)商后退還后有檢查出來輸血皮管。其中3例是護(hù)理人員因血液從冰箱內(nèi)拿出，沒有復(fù)溫就給患者輸注引起，后經(jīng)過改進(jìn)后，沒有出現(xiàn)上輸血過敏反應(yīng)。婦產(chǎn)科2例，1例是發(fā)熱反應(yīng)，另1例是過敏反應(yīng)。分析原因同內(nèi)科。年第一季度醫(yī)療安全不良事件報(bào)告中采血事件、管路事件及信息傳遞錯(cuò)誤事件占主要，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員積極的解釋及積極處理后均得到緩解，未給病人造成嚴(yán)重?fù)p害。外一病區(qū)、骨傷外科各發(fā)生1例輸血不良反應(yīng)事件。分析原因同內(nèi)科；以上輸血不良事件經(jīng)對癥支持處理后，患者癥狀消失。三、整改措施：由于輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告作為等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查項(xiàng)目，上報(bào)例數(shù)在逐步上升，說明醫(yī)護(hù)人員對輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)在逐步增強(qiáng)，但輸血反應(yīng)不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。加強(qiáng)護(hù)理人員輸血流程及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對年輕護(hù)士的培訓(xùn)。醫(yī)院不斷完善輸血前相關(guān)檢查，以輸血者及家屬溝通到位，進(jìn)行輸血前相關(guān)告知及簽字，保
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