【正文】 第一篇：護(hù)理不良事件上報(bào)途徑護(hù)理安全(不良)事件上報(bào)途徑口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況書(shū)面報(bào)告：知情人員書(shū)面填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。電話、信息報(bào)告：第二篇：護(hù)理不良事件上報(bào)制度護(hù)理不良事件上報(bào)制度在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷的預(yù)案，預(yù)防缺陷的發(fā)生各護(hù)理單元建立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記匯報(bào)科室的護(hù)理缺陷發(fā)生護(hù)理缺陷厚，要及時(shí)上報(bào)，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果發(fā)生缺陷厚，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀發(fā)生缺陷的報(bào)告時(shí)間：凡是發(fā)生缺陷，當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，然后根據(jù)情況層級(jí)匯報(bào)各科室認(rèn)真填寫(xiě)缺陷報(bào)告便，并試行無(wú)記名制度，進(jìn)行討論分析對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織討論，造成不良的影響時(shí)，硬做好善后工作發(fā)生缺陷厚，必須對(duì)缺陷發(fā)生的院內(nèi)因、影響因素及管理鄧各環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，及時(shí)制定改進(jìn)措施對(duì)發(fā)生缺陷的個(gè)人試行無(wú)記名無(wú)懲罰制度，但如隱瞞或不按規(guī)定報(bào)告，按情節(jié)輕重給予處理。第三篇：護(hù)理不良事件上報(bào)知識(shí)培訓(xùn)護(hù)理不良事件上報(bào)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容一、護(hù)理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過(guò)程中，發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)。）二、護(hù)理不良事件界定在護(hù)理工作過(guò)程中因工作流程不合理、管理不到位、護(hù)理人員未遵守護(hù)理規(guī)范、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護(hù)理人員在工作過(guò)程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)三、護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯(cuò)誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標(biāo)本錯(cuò)誤、儀器設(shè)備問(wèn)題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護(hù)理工作，其范圍涉及到護(hù)理工作的方方面面，各種護(hù)理不良事件的頻繁發(fā)生分類：：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)；，雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害； ：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)； ； ；四、護(hù)理不良事件50項(xiàng)錯(cuò)漏重要治療1次或一般性治療超過(guò)3天者。錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。將激素、抗生素、特效藥、時(shí)間藥提前或推后2小時(shí)以上者。易過(guò)敏藥物，錯(cuò)注入或未按規(guī)定作過(guò)敏試驗(yàn)即給藥。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護(hù)理不良事件?；蛑貜?fù)發(fā)生會(huì)直接導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的下降。輸液輸錯(cuò)病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期液體。外用藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起的灼傷等。藥物錯(cuò)發(fā)、誤服、誤注。超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。錯(cuò)（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。1執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、打錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。1監(jiān)護(hù)失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。1血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過(guò)期血液。1留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。1輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時(shí)導(dǎo) 致空氣栓塞。1標(biāo)本留置不及時(shí)。1采取液體標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。1重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。1錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本。術(shù)前備皮刮破皮膚。2未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。2術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時(shí)間或?yàn)閷ふ曳罅?、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時(shí)間。2手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。2接錯(cuò)手術(shù)病人或擺錯(cuò)體位，在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。2術(shù)中物品清點(diǎn)錯(cuò)誤致異物滯留體內(nèi)。2特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。2測(cè)量生命體征記錯(cuò)病人，繪畫(huà)錯(cuò)誤者。2各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。2因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療效果。3護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。3因責(zé)任人心不強(qiáng)或護(hù)理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。3危重病人、全麻術(shù)后病人或無(wú)陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。3抱錯(cuò)嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)換回者。3病人意外脫管或管道打折、扭曲。3不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。3一般情況下不消毒分娩。3產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。4因無(wú)菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。4消毒不合格或過(guò)期物品下發(fā)或用于病人。4供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)