【正文】 第一篇：護理不良事件匯總護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。常見不良事件：墜床： 一側有床擋，患者翻身時從另一側墜床。燙傷：患者喝水、理療時被燙傷。跌倒：下肢術后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。自殺： 醫(yī)生給患者拆線時，患者用醫(yī)用刀片自殺，制止后，患者趁醫(yī)務人員離開病房后又跳窗戶自殺。給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）。給藥劑量或方式錯誤（化療藥十倍劑量）、鎮(zhèn)靜藥服藥到口（避免藥品囤積）。使用過期藥物。管路識別錯誤導致液體輸入錯誤（胃腸營養(yǎng)液）。設備問題常常發(fā)生在急癥搶救時：包括急救時不會操作醫(yī)療設備、錯誤操作、設備找不到或者維護不良等。遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2小時者)。1侵襲性操作時違反規(guī)定程序和步驟。1損失或丟失重要標本。1護患交流障礙，知情告知不足（檢查前后告知）。1護理記錄缺陷（缺項、漏項、與醫(yī)療記錄不一致）。1泄漏患者隱私。1搶救患者時，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯誤。1醫(yī)囑臨時續(xù)液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發(fā)現(xiàn)還有后續(xù)治療。1藥品，需要加入四支，結果掰開了八支藥。1執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如（醫(yī)囑開胃復安入壺等）。配液后無簽名、日期、時間。2治療單3組液體，簽字只有2組液體后拔針。2頭孢類藥品無皮試陰性或“繼用”字樣。2輸液治療單無滴數(shù)。2無上級醫(yī)師簽字。2外帶，NS250ml，頭孢唑釫Bid，繼用（無劑量）。2交接班清點物品，只簽字，不清點。如：插線板（有登記，無實物）。2治療單開vitB6入壺，輸液袋上vitB6入液。2患者自行調節(jié)輸液速度。2患者站立輸液。3女病人導尿誤入陰道。3膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開時未打開。3醫(yī)囑開腺苷鈷銨1ml肌肉注射（實際1mg），連續(xù)注射。3開據(jù)醫(yī)囑入壺，執(zhí)行時入液。3靜脈留置針輸液前未鹽水沖管。3字跡不清，造成治療單位置放錯。3配液時將配液時間寫錯，與實際時間不符。3治療單涂改含糊不清，劑量有誤。靜脈液體外滲外漏。4住院患者病歷記錄對頭孢類過敏，出院帶藥頭孢類口服。第二篇：護理不良事件護理不良事件個人分析2013929,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴格按照操作規(guī)程辦事，沒認真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當時可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準，好晨會交班。當時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責護發(fā)現(xiàn)，當時藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應，與責護班商量后，立即上報給護士長。給予相應的處理。其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。三查八對不仔細，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴格執(zhí)行三查八對，其實當時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。這次教訓是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，每個細節(jié)都仔細檢查，嚴防差錯事故的發(fā)生，并且加強自身學習，及時總結經(jīng)驗教訓，爭取做一名優(yōu)秀的護理工作者。第三篇：護理不良事件護理不良事件護理不良事件是指不符合常規(guī)的護理和治療，預期結果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級（一）警告事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（三）未造成后果事件雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復（四）隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實 二．護理不良事件報告流程（一）發(fā)生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時采取相應處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施（二）護士長應及時了解情況，于24小時內電話上報護理部并及時在護理單元內通報，已引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件分級，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統(tǒng)及時上報（三）護理部主任仔細閱讀上報表，對病區(qū)提出督導意見，評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。三．管理加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。（一）對于主動上報不良事件的當事人或病區(qū)，應采取必要的保密措施（二）對于主動上報他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護理人員，應采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元（三）如發(fā)生護理不良事件后，相關人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度對責任人處以扣罰獎金300500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當月津貼及獎金。四．護理相關安全（不良）事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯等事件。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等：非預期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 ：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤等事件 ：如院內壓瘡、非難免壓瘡等：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯誤 ：檢驗、病理等標本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 (不良)事件 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或