20xx年輸血不良事件上報處理分析(文件)
【正文】 、報告者基本情況（此項為選填）上報科室：崗位類型：醫(yī)療/醫(yī)技/護理/行政/后勤/其他 職 稱：第四篇：輸血不良事件學(xué)習(xí)（精選）輸血不良事件防范措施醫(yī)院報告內(nèi)一科輸血時發(fā)生的不良事件后，我科立即組織大家對采血、送血、取血、輸血查對制度及流程進行學(xué)習(xí)，大家清醒的認識到在采血、輸血各個環(huán)節(jié)中查對的重要性，現(xiàn)制定以下幾條防范措施以防止在采血、輸血過程中出現(xiàn)錯誤：嚴格按照采血、送血、輸血的操作流程執(zhí)行各個環(huán)節(jié)，必須雙人查對。由當(dāng)班護士親自送檢，杜絕讓護工及家屬送檢。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。如上圖所示，2014上半年，共上報Ⅰ級事件4例，Ⅱ級事件20例，Ⅲ級事件55例，Ⅳ級事件33例。2014年上半年共有節(jié)假日56天，工作日126天。五、不良事件類別由上圖可知，在上半年所報不良事件中，藥物不良反應(yīng)19例，治療錯誤17例，信息傳遞錯誤15例，知情同意事件14例，基礎(chǔ)護理事件11例，醫(yī)療技術(shù)檢查及設(shè)備器械不良事件各9例，方法技術(shù)錯誤事件7例。7月4日質(zhì)控辦邀請主管院長、相關(guān)職能部門主任及相關(guān)臨床科室主任組成不良事件根因分析小組對其中的16件進行討論，現(xiàn)將原因及改進建議分析如下。設(shè)備因素有3例不良事件為醫(yī)療器材相關(guān)，其中2例為患者出現(xiàn)對植入物的排異反應(yīng)，1例為器材固有原因等多方面原因所致。做好對家屬、陪護的宣教工作。嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，把握適應(yīng)癥。人員配備人員配備不足也是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因之一，有1例不良事件因醫(yī)務(wù)人員未及時查看病人直接導(dǎo)致。知情同意事件由第一季度末的5例上升為14例，充分顯示出了充分的醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險中的重要性。四、不良事件發(fā)生地點據(jù)統(tǒng)計，112例不良事件中，有96例發(fā)生于病房，2例發(fā)生于廁所，5例發(fā)生于手術(shù)室，7例發(fā)生于門診,2例發(fā)生于院外。二、不良事件發(fā)生的人群分布在發(fā)生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；發(fā)生不良事件的患者隨年齡不同也有差
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