腫瘤科未上報(bào)不良事件原因分析（合集5篇）(文件)
【正文】 。五、不良事件類別由上圖可知，在上半年所報(bào)不良事件中，藥物不良反應(yīng)19例，治療錯(cuò)誤17例，信息傳遞錯(cuò)誤15例，知情同意事件14例，基礎(chǔ)護(hù)理事件11例，醫(yī)療技術(shù)檢查及設(shè)備器械不良事件各9例，方法技術(shù)錯(cuò)誤事件7例。7月4日質(zhì)控辦邀請(qǐng)主管院長(zhǎng)、相關(guān)職能部門主任及相關(guān)臨床科室主任組成不良事件根因分析小組對(duì)其中的16件進(jìn)行討論，現(xiàn)將原因及改進(jìn)建議分析如下。設(shè)備因素有3例不良事件為醫(yī)療器材相關(guān)，其中2例為患者出現(xiàn)對(duì)植入物的排異反應(yīng)，1例為器材固有原因等多方面原因所致。做好對(duì)家屬、陪護(hù)的宣教工作。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，把握適應(yīng)癥。人員配備人員配備不足也是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因之一，有1例不良事件因醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)查看病人直接導(dǎo)致。知情同意事件由第一季度末的5例上升為14例，充分顯示出了充分的醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的重要性。四、不良事件發(fā)生地點(diǎn)據(jù)統(tǒng)計(jì)，112例不良事件中，有96例發(fā)生于病房，2例發(fā)生于廁所，5例發(fā)生于手術(shù)室，7例發(fā)生于門診,2例發(fā)生于院外。二、不良事件發(fā)生的人群分布在發(fā)生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；發(fā)生不良事件的患者隨年齡不同也有差異，如下圖所示：如上圖所示，在人為劃分的6個(gè)年齡段中，415歲年齡段發(fā)生不良事件的人數(shù)最少，其次為03歲年齡段，這可能是因?yàn)榇四挲g段中就診住院的人數(shù)較少；而5675隨年齡段最易出現(xiàn)不良事件，這首先是因?yàn)獒t(yī)院接收此年齡段人數(shù)多，加之隨著年齡增長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病多，自理能力較差。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。第三篇：治安不良事件上報(bào)治安不良事件上報(bào)一、患者基本情況（不涉及患者，
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