【正文】 年資護士尤其是新畢業(yè)護士因獨立工作能力較差，對環(huán)境、工作程序不熟悉，加之專業(yè)知識欠缺，臨床經(jīng)驗不足是發(fā)生不良事件的主要原因。 護士職稱分析表2顯示，護士和護師占比例最高，%%。 護士班次分析表2顯示，中夜班發(fā)生率較高（%）。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。第五篇：護理不良事件原因分析及整改措施護理不良事件原因分析及整改措施時間： 地點：消化內(nèi)科學習室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過：患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護士，即電話通知我科護士前往處理。盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執(zhí)行嚴格查對，護士重視不夠。劉燕玲：原因分析：未嚴格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。過程要認真負責，忙而不亂。護士長應該向輪轉(zhuǎn)護士介紹科室環(huán)境，相關規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導輪轉(zhuǎn)護士想辦法如何避免犯錯。曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。楊杰媚：護士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應該做好交班，送檢員再次確認無誤。加強責任心，嚴格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。整改措施：科室定期學習并考核查對制度，給藥流程，必要時可跟家屬查對。注意三查七對。責任心不強。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責任心不強，溝通不到位。鄭容梅:沒有認真進行查對制度。3 患者年齡大，反應慢：這也是導致護士換錯液體的原因。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當增加人力，換完液體及時巡視。責任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。護士應積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。因此，根據(jù)以上分析結果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程?？椬o士學習相關的規(guī)章制度，要求護士認真執(zhí)行護理查對制度。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。措施：1 嚴格三查九對，應用反問式核查，換完液體再行核對一次。護長總結：原因分析：，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生?？蒂患t：應該與患者查對，問到他答應為止。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。陳麗媚：就是認真三查七對，接藥后再次查對。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。思想不夠重視，缺乏責任心。梁肖敏：,因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。劉月玲：，沒有做到三查八對；；；整改措施：，認真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；。楊小梅:。整改措施：責任護士接藥水前，應反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。操作后未查對。黃敏：護士未做好查對制度；護士責任心不強；護士執(zhí)行醫(yī)囑不準確，未能按醫(yī)囑嚴格給藥；科室監(jiān)察和督導不到位；護士注意力不集中、查對錯誤。何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。操作前、中、后查對。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應等；②加強護士安全教育與培訓，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。不良事件處理：馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。4 對策 ，更能保證優(yōu)質(zhì)護理服務的質(zhì)量 2.第四篇：護理不良事件原因分析和預防措施護理不良事件原因分析和預防措施【關鍵詞】護理不良事件 預防措施護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。與臨床治療、護理、帶教等工作量大，護士的專業(yè)水平、操作技能、觀察和分析判斷問題的能力欠缺，以及個別護士責任心不強，缺乏安全意識有關。另外由于工作強度大，年輕護士難免情緒波動，容易導致不良事件的發(fā)生。提示我們必須要重視護患溝通。 護理安全類分析表1顯示，%。醫(yī)囑執(zhí)行錯誤主要是看錯、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯誤主要是省略/簡化了查對環(huán)節(jié)，用藥前向病人告知不清、簡單，造成病人識別錯誤、藥量有誤；采血錯誤是沒有準確執(zhí)行血標本采集時間，延誤、遺漏送檢，或采血量不夠而造成血標本的浪費；操作錯誤是因護士操作不熟練，違反操作規(guī)程，如輸血操作將血袋刺破，造成血的浪費；為中心靜脈置管病人換藥時將脫出的導管又重新插入血管，造成局部感染而拔除導管等。從根本上防止不良事件的發(fā)生。護士樹立溝通意識，提高溝通技巧，進行有效溝通，許多差錯是完全可以避免的。護士分工是相對的，護士之間的協(xié)作、溝通與監(jiān)督是減少失誤的關鍵。護理部在人員緊急狀態(tài)進行人力資源的調(diào)配。要求當事人發(fā)生不良事件在第一時間報告護士長和值班醫(yī)生，科室也要及時上報職能部門，以采取積極的措施，把不良事件可能造成的損失降到最低。鼓勵主動報告不良事件護理不良事件報告系統(tǒng)對保證病人安全，減少護理差錯的發(fā)生有著極其重要的作用[4]。我們重新修訂了醫(yī)囑制度、查對制度、藥品交接制度，要求護士在給藥、輸血等操作時至少用2種以上識別病人身份的方法[3]。對護理人員進行相關培訓，提高護士風險意識水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑[5]。資料與方法 對象我院為三級甲等?？漆t(yī)院，開放床位600余張，護理單元17個。劉明[4] 通過質(zhì)性研究得出，“護士的核心能力”為護士的相關知識、技能和態(tài)度這3個基本屬性在實踐中的有機結合，并反映在臨床護理、倫理與法律實踐、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、領導、人際關系、評判性思維和科研這8個維度的每一維度中。[關鍵詞] 核心能力護理不良事件護理不良事件是指在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦[1]、和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件。某二級醫(yī)院130例不良事件與差錯分析及防范對策[J]。實行風險管理提高護