【正文】 年資護(hù)士尤其是新畢業(yè)護(hù)士因獨立工作能力較差，對環(huán)境、工作程序不熟悉，加之專業(yè)知識欠缺，臨床經(jīng)驗不足是發(fā)生不良事件的主要原因。 護(hù)士職稱分析表2顯示，護(hù)士和護(hù)師占比例最高，%%。 護(hù)士班次分析表2顯示，中夜班發(fā)生率較高（%）。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。第五篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施護(hù)理不良事件原因分析及整改措施時間： 地點：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室主持人： 何翠玲參加人員：不良事件經(jīng)過：患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)現(xiàn)自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護(hù)士，即電話通知我科護(hù)士前往處理。盧麗霞:①護(hù)士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達(dá)到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格查對，護(hù)士重視不夠。劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，忙而不亂。護(hù)士長應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護(hù)士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點介紹本科室常見的護(hù)理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)士想辦法如何避免犯錯。曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責(zé)任護(hù)士見從45房間走出來就誤認(rèn)為是45，說到底也就是一個查對問題。楊杰媚：護(hù)士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴(yán)格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認(rèn)真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認(rèn)無誤。加強責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。整改措施：科室定期學(xué)習(xí)并考核查對制度，給藥流程，必要時可跟家屬查對。注意三查七對。責(zé)任心不強。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認(rèn)真做好三查七對。陳智玲：護(hù)士未做到操作前中后的三查七對，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任心不強，溝通不到位。鄭容梅:沒有認(rèn)真進(jìn)行查對制度。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護(hù)士換錯液體的原因。2 護(hù)士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時巡視。責(zé)任心不強，工作得過且過的護(hù)士，護(hù)士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進(jìn)行合理修訂并制定簡單、清晰的流程?？椬o(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理查對制度。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護(hù)士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。措施：1 嚴(yán)格三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。護(hù)長總結(jié)：原因分析：，反問式核查流于形式：如果護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生?？蒂患t：應(yīng)該與患者查對，問到他答應(yīng)為止。2，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對，接藥后再次查對。整改措施：①做好三查七對；②護(hù)理員送檢之前再看一次藥水是否正確朱怡靜：責(zé)任護(hù)士未按照三查七對工作進(jìn)行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當(dāng)時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。梁肖敏：,因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。劉月玲：，沒有做到三查八對；；；整改措施：，認(rèn)真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；。楊小梅:。整改措施：責(zé)任護(hù)士接藥水前，應(yīng)反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認(rèn)無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。操作后未查對。黃敏：護(hù)士未做好查對制度；護(hù)士責(zé)任心不強；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；護(hù)士注意力不集中、查對錯誤。何文杏:原因在于①未嚴(yán)格按照流程、未嚴(yán)格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認(rèn)患者后操作也未查對。，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。操作前、中、后查對。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強護(hù)士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。不良事件處理：馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。4 對策 ，更能保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量 2.第四篇：護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施【關(guān)鍵詞】護(hù)理不良事件 預(yù)防措施護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。與臨床治療、護(hù)理、帶教等工作量大，護(hù)士的專業(yè)水平、操作技能、觀察和分析判斷問題的能力欠缺，以及個別護(hù)士責(zé)任心不強，缺乏安全意識有關(guān)。另外由于工作強度大，年輕護(hù)士難免情緒波動，容易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。提示我們必須要重視護(hù)患溝通。 護(hù)理安全類分析表1顯示，%。醫(yī)囑執(zhí)行錯誤主要是看錯、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯誤主要是省略/簡化了查對環(huán)節(jié)，用藥前向病人告知不清、簡單，造成病人識別錯誤、藥量有誤；采血錯誤是沒有準(zhǔn)確執(zhí)行血標(biāo)本采集時間，延誤、遺漏送檢，或采血量不夠而造成血標(biāo)本的浪費；操作錯誤是因護(hù)士操作不熟練，違反操作規(guī)程，如輸血操作將血袋刺破，造成血的浪費；為中心靜脈置管病人換藥時將脫出的導(dǎo)管又重新插入血管，造成局部感染而拔除導(dǎo)管等。從根本上防止不良事件的發(fā)生。護(hù)士樹立溝通意識，提高溝通技巧，進(jìn)行有效溝通，許多差錯是完全可以避免的。護(hù)士分工是相對的，護(hù)士之間的協(xié)作、溝通與監(jiān)督是減少失誤的關(guān)鍵。護(hù)理部在人員緊急狀態(tài)進(jìn)行人力資源的調(diào)配。要求當(dāng)事人發(fā)生不良事件在第一時間報告護(hù)士長和值班醫(yī)生，科室也要及時上報職能部門，以采取積極的措施，把不良事件可能造成的損失降到最低。鼓勵主動報告不良事件護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)對保證病人安全，減少護(hù)理差錯的發(fā)生有著極其重要的作用[4]。我們重新修訂了醫(yī)囑制度、查對制度、藥品交接制度，要求護(hù)士在給藥、輸血等操作時至少用2種以上識別病人身份的方法[3]。對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險意識水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑[5]。資料與方法 對象我院為三級甲等專科醫(yī)院，開放床位600余張，護(hù)理單元17個。劉明[4] 通過質(zhì)性研究得出，“護(hù)士的核心能力”為護(hù)士的相關(guān)知識、技能和態(tài)度這3個基本屬性在實踐中的有機(jī)結(jié)合，并反映在臨床護(hù)理、倫理與法律實踐、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、領(lǐng)導(dǎo)、人際關(guān)系、評判性思維和科研這8個維度的每一維度中。[關(guān)鍵詞] 核心能力護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件是指在診療護(hù)理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦[1]、和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。某二級醫(yī)院130例不良事件與差錯分析及防范對策[J]。實行風(fēng)險管理提高護(hù)