【正文】 第一篇：60例護(hù)理不良事件原因分析與對策1提高護(hù)理人員核心能力降低護(hù)理不良事件發(fā)生率王雯馬新娟逯秀玲（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院，天津 300020）[摘要] 目的：通過提高護(hù)理人員核心能力，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率 結(jié)果：護(hù)理不良事件2009年共36例，2010年發(fā)生24例，% 結(jié)論：提高護(hù)理人員核心能力是降低護(hù)理不良事件發(fā)生的有效方法。[關(guān)鍵詞] 核心能力護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件是指在診療護(hù)理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦[1]、和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。Lenburg認(rèn)為，護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點(diǎn)問題，是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問題，它的重要性超過了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。Lenburg于20世紀(jì)90年代提出，護(hù)士核心能力包括評估和干預(yù)能力、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識綜合能力[2].2003年12月，我國教育部辦公廳和衛(wèi)生部辦公廳在《三年制高等職業(yè)教育護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域技能型緊缺人才培養(yǎng)指導(dǎo)方案》中首次提出中國護(hù)士核心能力概念。明確指出護(hù)士核心能力為掌握規(guī)范的護(hù)理基本操作技術(shù)，對護(hù)理對象實(shí)施整體護(hù)理，對常見病、多發(fā)病病情和用藥反應(yīng)的觀察，對急危重癥患者進(jìn)行應(yīng)急處理和配合搶救，具備社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理等專業(yè)方面的能力[3]。劉明[4] 通過質(zhì)性研究得出，“護(hù)士的核心能力”為護(hù)士的相關(guān)知識、技能和態(tài)度這3個(gè)基本屬性在實(shí)踐中的有機(jī)結(jié)合，并反映在臨床護(hù)理、倫理與法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、領(lǐng)導(dǎo)、人際關(guān)系、評判性思維和科研這8個(gè)維度的每一維度中。文獻(xiàn)顯示, 經(jīng)過核心能力培訓(xùn)的護(hù)士，其獨(dú)立工作能力、健康教育能力、溝通能力、教育能力及組織協(xié)調(diào)能力均有明顯提高。發(fā)生差錯(cuò)數(shù)明顯下降，患者的滿意度明顯提高[5]。因此從2010年開始，我院開展了對護(hù)士核心能力的培養(yǎng)，并取得了明顯的效果，護(hù)士的綜合素質(zhì)明顯提高，護(hù)理不良事件的發(fā)生率降低。資料與方法 對象我院為三級甲等專科醫(yī)院，開放床位600余張，護(hù)理單元17個(gè)。護(hù)理人員310人，其中副主任護(hù)師7人，主管護(hù)師60人，護(hù)師110人，護(hù)士133人。 方法我院綜合lenbure和我國教育部辦公廳和衛(wèi)生部辦公廳提出的護(hù)士應(yīng)具備的核心能力，制定出符合我院實(shí)際情況的護(hù)士核心能力培養(yǎng)目標(biāo)和具體方案。，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識護(hù)理人員自身對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接因素。對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑[5]。把護(hù)理不良事件的管理與醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、創(chuàng)建平安醫(yī)院、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程等活動(dòng)緊密結(jié)合起來，進(jìn)行全員安全教育，采取講課、看錄像、演講、分析討論會(huì)多種形式的培訓(xùn)方法，有力地提高護(hù)士“病人第一，安全第一”的觀念，增強(qiáng)法律意識、慎獨(dú)精神，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實(shí)。教育護(hù)士不能因?yàn)槿藛T少、工作量大而忽略查對環(huán)節(jié)和簡化操作流程。 完善管理制度，注重重點(diǎn)環(huán)節(jié)對發(fā)生的護(hù)理不良事件管理者要客觀、深入地分析問題，從管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，前瞻性預(yù)防不良事件的發(fā)生。我們重新修訂了醫(yī)囑制度、查對制度、藥品交接制度，要求護(hù)士在給藥、輸血等操作時(shí)至少用2種以上識別病人身份的方法[3]。從醫(yī)囑核對、擺藥、加藥到床前給藥均要2人核對。在治療室設(shè)置“請?jiān)俅尾閷Α钡葴剀疤崾究?，提醒護(hù)士防止差錯(cuò)發(fā)生。并且制定了病人危險(xiǎn)因素評估表，在病人床前懸掛“防止墜床”、“預(yù)防導(dǎo)管滑脫”等安全警示標(biāo)識。，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告不良事件護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)對保證病人安全，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生有著極其重要的作用[4]。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)自2006年開始每年在《病人安全目標(biāo)》中倡導(dǎo)非處罰性不良事件上報(bào)系統(tǒng)。提倡在發(fā)生不良事件之后管理者應(yīng)從管理制度或流程方面對不良事件加以分析，不能一味地追究個(gè)人失誤原因，對當(dāng)事人進(jìn)行懲罰，否則，不僅挫傷護(hù)士工作積極性，而且忽略了錯(cuò)誤的真正根源。因此我們建立自愿上報(bào)和非懲罰系統(tǒng)，對促進(jìn)護(hù)理安全起到積極效應(yīng)。要求當(dāng)事人發(fā)生不良事件在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長和值班醫(yī)生，科室也要及時(shí)上報(bào)職能部門，以采取積極的措施，把不良事件可能造成的損失降到最低。 合理人力調(diào)配，提高工作效率護(hù)理人員不足也是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要間接因素。因此，管理者不能因?yàn)楣?jié)約成本就減少護(hù)士編制，應(yīng)有科學(xué)的管理思路，按要求配置護(hù)士。護(hù)士長根據(jù)工作需要，改變排班模式，實(shí)行彈性排班，合理人力搭配，分層使用護(hù)士。護(hù)理部在人員緊急狀態(tài)進(jìn)行人力資源的調(diào)配。建立醫(yī)院支持系統(tǒng)，如外勤運(yùn)送系統(tǒng)、后勤服務(wù)保障系統(tǒng)、中心配藥系統(tǒng)等，將護(hù)士從非護(hù)理工作中解脫出來，將護(hù)士還給病人，讓護(hù)士有更多的時(shí)間直接護(hù)理病人，也是減少不良事件的根本。 加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高護(hù)理質(zhì)量溝通不良也是造成不良事件發(fā)生的重要原因。護(hù)士溝通包括護(hù)護(hù)溝通、醫(yī)護(hù)溝通和護(hù)患溝通。護(hù)士分工是相對的，護(hù)士之間的協(xié)作、溝通與監(jiān)督是減少失誤的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)之間應(yīng)互相協(xié)作，護(hù)士在遇到不清楚或疑問時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生溝通，積極采取更改或補(bǔ)救措施。護(hù)患溝通是改善服務(wù)需要，也是執(zhí)行病人知情同意的要求。護(hù)士在做任何治療和護(hù)理時(shí)都應(yīng)向病人解釋清楚，取得病人認(rèn)可。護(hù)士樹立溝通意識，提高溝通技巧，進(jìn)行有效溝通，許多差錯(cuò)是完全可以避免的。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)水平隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，對護(hù)理學(xué)科也有了更高的要求，護(hù)理人員不僅要從生理、心理、社會(huì)、文化、精神等方面對病人做好全方位護(hù)理，還要掌握護(hù)理學(xué)發(fā)展的前沿，同時(shí)與醫(yī)療同步，了解某些疾病的治療方法和護(hù)理方法。規(guī)范化的培訓(xùn)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)護(hù)士專業(yè)水平和綜合素質(zhì)的有效方法。護(hù)理部應(yīng)制定畢業(yè)1~3年護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)和3年以上人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)“三基”知識和技能訓(xùn)練，學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)，新藥的作用、副作用、注意事項(xiàng)，提高專業(yè)水平和安全防范意識。從根本上防止不良事件的發(fā)生。護(hù)理部設(shè)計(jì)表格，按護(hù)理缺陷、導(dǎo)管脫落、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件以及護(hù)患糾紛等與病人安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件，分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，涉及相關(guān)護(hù)士的工作年限、職稱、班次及事件經(jīng)過。對60例護(hù)理不良事件進(jìn)行綜合分析。2 結(jié)果（見表表2）表1 60例護(hù)理不良事件分類情況（n＝60）類別例數(shù)構(gòu)成比 % 護(hù)理缺陷類 醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤采血錯(cuò)誤操作錯(cuò)誤 護(hù)理安全類 導(dǎo)管脫落 壓瘡 藥品丟失跌倒 墜床 墜樓自殺 燙傷離院不歸 護(hù)患溝通類 護(hù)患糾紛表260例護(hù)理不良事件相關(guān)人員情況（n＝60）類別例數(shù)構(gòu)成比 % 工作年限＜3年3~5年5~10年≥10年 專業(yè)職稱實(shí)習(xí)期護(hù)士護(hù)士護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)士班次白班中夜班 3 分析 護(hù)理不良事件類別原因分析 護(hù)理缺陷類分析表1顯示，護(hù)理缺陷類發(fā)生率最高（%），%%。醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤主要是看錯(cuò)、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯(cuò)誤主要是省略/簡化了查對環(huán)節(jié)，用藥前向病人告知不清、簡單，造成病人識別錯(cuò)誤、藥量有誤；采血錯(cuò)誤是沒有準(zhǔn)確執(zhí)行血標(biāo)本采集時(shí)間，延誤、遺漏送檢，或采血量不夠而造成血標(biāo)本的浪費(fèi)；操作錯(cuò)誤是因護(hù)士操作不熟練，違反操作規(guī)程，如輸血操作將血袋刺破，造成血的浪費(fèi)；為中心靜脈置管病人換藥時(shí)將脫出的導(dǎo)管又重新插入血管，造成局部感染而拔除導(dǎo)管等。導(dǎo)致護(hù)理缺陷的個(gè)人因素主要是護(hù)士的查對制度、醫(yī)囑制度及交接班制度等核心制度執(zhí)行不嚴(yán)。個(gè)別護(hù)士對一些新的治療方案不清楚，憑經(jīng)驗(yàn)/印象，盲目的執(zhí)行；特別是新護(hù)士/實(shí)習(xí)期護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)不足或能力有限；護(hù)士之間協(xié)作欠缺，護(hù)士與醫(yī)生溝通不及時(shí)。其管理因素是護(hù)理人員編制不足，在治療任務(wù)繁重情況下，護(hù)士的配備不合理；對核心制度、?？浦R和技能的培訓(xùn)欠缺。 護(hù)理安全類分析表1顯示，%。導(dǎo)管脫落與導(dǎo)管的維護(hù)、使用不當(dāng)，以及對帶管病人健康教育不細(xì)致有關(guān)；壓瘡與護(hù)士對危重、臥床病人評估欠缺，皮膚護(hù)理不到位有關(guān)；藥品丟失與藥品的儲存、交接班不清有關(guān)；其他跌倒、墜床、墜樓自殺、燙傷等不良事件均與安全措施不完善，護(hù)士的安全意識淡漠，以及對病人和家屬安全教育欠缺有關(guān)，暴露出一些安全隱患。 護(hù)理溝通類分析 %。因護(hù)士解釋簡單、語言生硬、不耐心，導(dǎo)致病人不清楚、不理解，使病人對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、工作方法不滿意而發(fā)生糾紛。提示我們必須要重視護(hù)患溝通。 護(hù)理不良事件相關(guān)人員分析 護(hù)士工作年限分析表2顯示，護(hù)士工作年限5年資以下為多，%，3~%，說明低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的高發(fā)人群。低年資護(hù)士尤其是新畢業(yè)護(hù)士因獨(dú)立工作能力較差，對環(huán)境、工作程序不熟悉，加之專業(yè)知識欠缺，臨床經(jīng)驗(yàn)不足是發(fā)生不良事件的主要原因。由于護(hù)士人力不足，病人的生活護(hù)理由家屬代替，低年資護(hù)士缺乏對病人及家屬的安全教育。另外由于工作強(qiáng)度大，年輕護(hù)士難免情緒波動(dòng)，容易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。提示我們：對低年資護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)是當(dāng)務(wù)之急。 護(hù)士職稱分析表2顯示，護(hù)士和護(hù)師占比例最高，%%。說明低職稱護(hù)士也是護(hù)理不良事件的高發(fā)人群。與臨床治療、護(hù)理、帶教等工作量大，護(hù)士的專業(yè)水平、操作技能、觀察和分析判斷問題的能力欠缺，以及個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識有關(guān)。提示我們：對護(hù)師以下人員加強(qiáng)繼續(xù)教育是非常必要的。 護(hù)士班次分析表2顯示，中夜班發(fā)生率較高（%）。因中夜班護(hù)士人員少，每個(gè)護(hù)士護(hù)理病人的數(shù)量和工作量相比白班增加，監(jiān)督和控制的環(huán)節(jié)相對薄弱，此時(shí)段容易發(fā)生不良事件。4 對策 討