不良事件原因分析及整改措施(文件)
【正文】 ，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，護士責任心不強，溝通不到位。鄭容梅:沒有認真進行查對制度。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護士換錯液體的原因。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當增加人力，換完液體及時巡視。責任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯發(fā)生。護士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。第三篇：護理不良事件原因分析和預(yù)防措施護理不良事件原因分析和預(yù)防措施【關(guān)鍵詞】護理不良事件 預(yù)防措施護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。，不嚴格執(zhí)行護理分級制度。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。第四篇：2014護理不良事件原因分析報告2014四病區(qū)護理不良事件案例成因分析報告（一）2014本科室主動上報護理不良事件共7例，其中輸血、輸液相關(guān)方面事件4例（輸血體溫的測量1例，血袋刺破1例，輸液未結(jié)束拔除1例，自行調(diào)滴速1例），藥物相關(guān)事件共3例（用藥差錯2例，藥物外滲1例），管路切口相關(guān)事件2件（膀胱造瘺口滲出1例，引流管事件1例），術(shù)前準備事件1例，費用問題事件1例，醫(yī)囑執(zhí)行事件1例，意外傷害事件1例。 學(xué)習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏
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