【正文】 治療效果，另一方面也增加了發(fā)生護理差錯的可能。執(zhí)行口頭醫(yī)囑太輕率，導(dǎo)致用藥錯誤。 醫(yī)院感染管理方面 手術(shù)室工作人員無菌觀念淡薄，不嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則、消毒隔離制度，使病人發(fā)生醫(yī)院感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至危及患者的生命。 送檢標(biāo)本遺失 標(biāo)本是手術(shù)進一步確診病情的重要依據(jù)，如果標(biāo)本遺失，將延誤或失去診斷搶救時機。其次要注意護士專業(yè)技術(shù)素質(zhì)的提高和新護士的崗位培訓(xùn)及帶教工作。每月應(yīng)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)考試，制定詳細(xì)的培訓(xùn)計劃，加強對護士規(guī)范化培訓(xùn)及“三基”訓(xùn)練，有針對性地進行業(yè)務(wù)考核，提高專業(yè)業(yè)務(wù)技能及應(yīng)急能力，做到術(shù)中主動配合。 強化安全質(zhì)量，責(zé)任教育，提高護理風(fēng)險意識 消除護理不安全性是保證護理質(zhì)量的前提，責(zé)任心是護士減少漏洞發(fā)生的保證。 制定合理工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范 護理技術(shù)操作規(guī)范是護士進行護理工作的指南，嚴(yán)格按照操作常規(guī)工作也是護士保護自己的有力依據(jù)，是解決糾紛的準(zhǔn)則。明確手術(shù)記錄單的內(nèi)容，重點記錄術(shù)中所用無菌包是否消毒合格；器械、敷料、縫針等清點情況；術(shù)后患者標(biāo)本留送和患者離開手術(shù)室后的去向等。 加強標(biāo)本管理 病理標(biāo)本對對患者的病情診斷及治療都非常重要，護士要妥善保管好標(biāo)本。做好儀器的保養(yǎng)、定期維修，經(jīng)常保持儀器的最佳工作狀態(tài)。手術(shù)室護理管理者和一線護理工作人員必須不斷總結(jié)工作經(jīng)驗、提高外在與內(nèi)涵的水平、完善工作制度嚴(yán)格遵守?！娟P(guān)鍵詞】 護理不良事件 發(fā)生原因 防范措施 1 概述護理不良事件是指在護理工作中，因責(zé)任心不強、工作疏忽、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程、環(huán)境設(shè)備等原因，給患者造成一定的精神及身體影響，從而影響護理質(zhì)量[1]。 分析，存在幻覺和妄想，病情不穩(wěn)定，行為紊亂，如對患者的評估、觀察、管理不到位，隨時都有可能發(fā)生攻擊他人、吞食異物、燙傷等行為，防不勝防。 護理人員對患者的健康指導(dǎo)不到位、對危險物品的收集和管理不到位。加強護理人員的整體素質(zhì)培養(yǎng)，充分發(fā)揮護理人員的工作積極性和工作熱情，自覺履行崗位職責(zé)，有責(zé)任心和慎獨精神；牢固樹立患者第一、安全第一的思想意識，加強對危險物品的收集和管理；嚴(yán)格按照分級護理制度加強對患者的定時巡視、病情觀察、安全管理、風(fēng)險評估、健康教育、溝通技巧。護士長要提高自身素質(zhì)和修養(yǎng)，實行人性化的管理，有技巧，從各方面關(guān)心和愛護護理人員，加強溝通和培訓(xùn)，消除護理人員的心里壓力和負(fù)性情緒，以良好的心里狀態(tài)和熱情，全身心投入到護理工作中，確保護理質(zhì)量。這樣不利于提高醫(yī)療護理質(zhì)量，還為醫(yī)療安全和糾紛埋下了隱患。 交接班不認(rèn)真，特殊藥物給藥前沒仔細(xì)交接，接班護士沒認(rèn)真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發(fā)藥、漏注射的時間多發(fā)生在14時、20時、24時。跌倒的概率隨年齡增長而遞增，80歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率高達50%,據(jù)報道，老年患者對預(yù)防跌倒認(rèn)知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。 護士因素 夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數(shù)不夠，間隔時間長，不能及時發(fā)現(xiàn)和幫助患者的服務(wù)需求。 局部皮膚經(jīng)常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮膚的酸堿度發(fā)生改變，使皮膚表皮保護能力下降，皮膚組織極易破損，形成壓瘡。 認(rèn)真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度及交接班制度。 各科室建立了藥品說明書，收集本科常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項整理成冊，并定期對護士進行考核。 加強管理 尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發(fā)生跌倒的高危人群，更應(yīng)多關(guān)心、多問候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全。對大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏；不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。不能進食的患者和醫(yī)生協(xié)商，靜脈補充營養(yǎng)。 加強營養(yǎng)。 避免局部組織長期受壓 對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織的壓力。 環(huán)境管理 向新入院病人及家屬詳細(xì)做入院指導(dǎo)，如病情允許，扶助患者親臨各處環(huán)境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護人員交待清楚；如離開患者應(yīng)加上床檔；將日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或枕邊。 護士長在病區(qū)應(yīng)隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質(zhì)量，尤其對新護士，責(zé)任心不強的護士，更應(yīng)注意環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。3 防范措施 給藥差錯的防范 護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關(guān)者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。 力學(xué)作用 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。 環(huán)境因素 病人入院后，對病區(qū)環(huán)境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。 跌倒跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。參考文獻 : [1] [j]實用臨床醫(yī)學(xué)雜志護理版，2009,5（2）：72 [2] 護理學(xué)雜志2009年4期24卷第8期78 [3] 李子明：建立醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)保證患者安全[J], （3）：43 [4]王芳 ,12（28）:27322733第五篇：常見三種護理不良事件原因分析及防范措施原因分析 給藥差錯發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射屬護理差錯的首位,分析以上發(fā)生原因如下： 未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現(xiàn)象。 完善不良事件上報制度，鼓勵護理人員主動上報不良事件 對發(fā)生的不良護理事件，當(dāng)事人和科室本就心理壓力和負(fù)擔(dān)過重，再加上有些不良事件是無法預(yù)料的，如果一味懲罰、批評，勢必對當(dāng)事人和科室會雪上加霜，有些護理人員甚至?xí)斐汕榫w障礙影響今后的護理工作。護理部有人員緊張狀態(tài)下的調(diào)配預(yù)案，保證科室人力的足夠及緊急狀態(tài)下的人力調(diào)配。、崗位職責(zé)、工作流程，并認(rèn)真落實。 病區(qū)設(shè)施存在不安全隱患，地面濕滑，有障礙物，熱水裝置不安全，標(biāo)識、標(biāo)牌不明顯不到位，很容易發(fā)生跌倒、燙傷等。現(xiàn)從我病區(qū)29例護理不良事件的發(fā)生原因進行分析，探討預(yù)防措施。參考文獻[1] 劉微群，1999，34（4）：206208.[2] ，2006，6（10）：4952.第四篇：精神科護理不良事件原因分析及防范措施精神科護理不良事件原因分析及防范措施周麗萍洛陽市精神衛(wèi)生中心（471013）【