腫瘤科未上報不良事件原因分析合集5篇(參考版)
2024-11-16 23:12本頁面
【正文】 做好對家屬、陪護的宣教工作。嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，把握適應癥。設備因素有3例不良事件為醫(yī)療器材相關，其中2例為患者出現(xiàn)對植入物的排異反應，1例為器材固有原因等多方面原因所致。人員配備人員配備不足也是導致不良事件發(fā)生的原因之一，有1例不良事件因醫(yī)務人員未及時查看病人直接導致。7月4日質(zhì)控辦邀請主管院長、相關職能部門主任及相關臨床科室主任組成不良事件根因分析小組對其中的16件進行討論，現(xiàn)將原因及改進建議分析如下。知情同意事件由第一季度末的5例上升為14例，充分顯示出了充分的醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風險中的重要性。五、不良事件類別由上圖可知，在上半年所報不良事件中，藥物不良反應19例，治療錯誤17例，信息傳遞錯誤15例，知情同意事件14例，基礎護理事件11例，醫(yī)療技術檢查及設備器械不良事件各9例，方法技術錯誤事件7例。四、不良事件發(fā)生地點據(jù)統(tǒng)計，112例不良事件中，有96例發(fā)生于病房，2例發(fā)生于廁所，5例發(fā)生于手術室，7例發(fā)生于門診,2例發(fā)生于院外。2014年上半年共有節(jié)假日56天，工作日126天。二、不良事件發(fā)生的人群分布在發(fā)生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；發(fā)生不良事件的患者隨年齡不同也有差異，如下圖所示：如上圖所示，在人為劃分的6個年齡段中，415歲年齡段發(fā)生不良事件的人數(shù)最少，其次為03歲年齡段，這可能是因為此年齡段中就診住院的人數(shù)較少；而5675隨年齡段最易出現(xiàn)不良事件，這首先是因為醫(yī)院接收此年齡段人數(shù)多，加之隨著年齡增長，基礎疾病多，自理能力較差。如上圖所示，2014上半年，共上報Ⅰ級事件4例，Ⅱ級事件20例，Ⅲ級事件55例，Ⅳ級事件33例。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
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