20xx年輸血不良事件上報(bào)處理分析-閱讀頁(yè)
2024-10-13 15:46本頁(yè)面
【正文】 成的后果，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)討論減輕或免于處罰。對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。認(rèn)真執(zhí)行輸血查對(duì)制度。采集完血標(biāo)本后立即將試管上的條形碼貼到采血單上。護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格要求，認(rèn)真檢查，杜絕違反以上措施的發(fā)生。第五篇：2014年上半年不良事件上報(bào)情況分析2014年上半年全院不良事件分析報(bào)告一、不良事件分級(jí)Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。2014年上半年，醫(yī)院各部門共收集不良事件112例。%，這就要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真對(duì)待隱患事件，發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)上報(bào)以免造成不良后果。三、不良事件發(fā)生的時(shí)間分布112例不良事件中，發(fā)生于休息日36例，發(fā)生于工作日76例。如圖所示，每休息日的不良事件發(fā)生頻率高于工作日的發(fā)生頻率，則上半年數(shù)據(jù)說(shuō)明不良事件相對(duì)更容易發(fā)生于節(jié)假日。這是由于門診病人在院停留時(shí)間較短，而住院病人在病區(qū)內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生不良事件的頻率也越高。信息傳遞錯(cuò)誤多為執(zhí)行或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑出錯(cuò)，主要是因?yàn)槲磭?yán)格執(zhí)行流程、規(guī)范，基礎(chǔ)護(hù)理不良事件多為患者跌倒或墜床，主要是因?yàn)榻】到逃笇?dǎo)不到位，未做到因人而異，或風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，對(duì)一些安全隱患不能及時(shí)預(yù)測(cè)。六、上半年I、II級(jí)不良事件根因分析2014年上半年上報(bào)I、II級(jí)不良事件24例。（一）、原因分析制度規(guī)范的執(zhí)行未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，在16例不良事件中，有4例存在溝通不及時(shí)、溝通內(nèi)容不全面的問(wèn)題；未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，有2例存在操作不規(guī)范、適應(yīng)癥掌握不準(zhǔn)確的問(wèn)題。患者因素有4例不良事件因患者病情所致，病情嚴(yán)重，年齡較大；有3例因家屬看護(hù)不周而發(fā)生。不良事件分析魚骨圖（二）、改進(jìn)建議加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。入院評(píng)估盡可能全面、詳細(xì)，及時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行溝通；充分利用談話間，注意保留溝通痕跡。質(zhì)控部 2014年7月
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