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正文內(nèi)容

護(hù)理工作制度(參考版)

2024-10-15 10:45本頁面
  

【正文】 :利用門診候診及住院患者活動(dòng)時(shí)間、出院后的宣教會(huì)進(jìn)行宣教。:利用宣傳欄編寫短文、??菩孕麄鲌D示或詩(shī)詞等,標(biāo)題要醒目,內(nèi)容要通俗,要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求??稍谌朐航榻B和護(hù)理患者時(shí),結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對(duì)性指導(dǎo)。選擇教材、制定計(jì)劃、落實(shí)和評(píng)估效果。五、病人健康教育制度(一)按照護(hù)理程序的方法,評(píng)估病人健康狀況,系統(tǒng)地收集資料,了解病人健康教育需求。家屬不可自行準(zhǔn)備治療飲食、特殊飲食等。(四)冬季飲食應(yīng)注意保溫,配餐員將飯菜送到病人床旁,必要時(shí)護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助病人進(jìn)餐。(二)將飲食標(biāo)志標(biāo)于床頭卡上,并告知病人特殊飲食或禁食的原因、時(shí)限和注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)科時(shí)填寫好交接清單,交接時(shí)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后簽字確認(rèn)。轉(zhuǎn)科時(shí)病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接;轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院,保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。三、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后,及時(shí)與相關(guān)單位溝通。(四)整理出院病人病歷,注銷各種卡片,停止一切醫(yī)療活動(dòng)。(二)分管病人護(hù)士做好出院前健康指導(dǎo)(藥物、飲食、休息、康復(fù)、復(fù)診等),主動(dòng)征求病人及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見及建議。入 院后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成病人入院評(píng)估、首次護(hù)理記錄和入院介紹。了解診療計(jì)劃,及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。主動(dòng)向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng),協(xié)助病人熟悉住院環(huán)境,及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)系膳食事宜。辦公室護(hù)士填寫入院病歷及各種卡片,做好入院登記。病房辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)安排床位,通知醫(yī)生及分管床位護(hù)士,準(zhǔn)備床單元。遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件,或有法律糾紛的事件時(shí)應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門。急診病人最好留一名陪伴,以便詢問病史,填寫聯(lián)系電話、地址等。盡快通知值班醫(yī)生到場(chǎng),及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑,全面評(píng)估病人,嚴(yán)密觀察病情變化,做好護(hù)理記錄。病人由急診科醫(yī)護(hù)人員直接送到病房或手術(shù)室。(七)新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善,積累資料,申 報(bào)成果獎(jiǎng)。(五)批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施;實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程,告知病人取得同意,保證病人安全,并有記錄。(三)建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組,根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度,制定管理制度。在醫(yī)院內(nèi)尚未開展和使用的臨床護(hù)理新手段。(七)對(duì)于護(hù)理不良事件的發(fā)生(包括輸液、輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)等),發(fā)生科室應(yīng)24小時(shí)內(nèi)以書面形式報(bào)告護(hù)理部;病人院外帶入或發(fā)生壓瘡應(yīng)48小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)護(hù)理部。(五)對(duì)發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)、事故,應(yīng)立即組織搶救或采取補(bǔ)救措施,盡量減輕或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后后果。(四)對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故,當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析原因,必要時(shí)寫出事情經(jīng)過,接受教訓(xùn)。將差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、整改措施、處理意見上交護(hù)理部,不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。(三)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度。(二)各科建立差錯(cuò)事故及不良事件登記本,對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。(6)護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)的措施,對(duì)全院無護(hù)理投訴的科室給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。(4)護(hù)理部接到投訴后,及時(shí)調(diào)查、核實(shí),并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng),所在科室應(yīng)認(rèn)真分析發(fā)生的原因,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、接受教訓(xùn)、及時(shí)整改。(2)護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴,建立投訴記錄本,認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。(7)對(duì)于護(hù)理不良事件的發(fā)生(包括輸液、輸血反應(yīng)、液體滲漏、導(dǎo)管脫落等),發(fā)生科室應(yīng)24小時(shí)內(nèi)以書面形式報(bào)告護(hù)理部;病人院外帶入或發(fā)生壓瘡應(yīng)48小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)護(hù)理部。(5)對(duì)發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)、事故,應(yīng)立即組織搶救或采取補(bǔ)救措施,盡量減輕或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。(4)對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故,當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真分析原因,必要時(shí)寫出事情經(jīng)過,接受教訓(xùn)。將差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、整改措施、處理意見上交護(hù)理部,不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。(3)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度。(2)各科建立差錯(cuò)事故及不良事件登記本,對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。(十)醫(yī)療廢物分類收集處理,感染性醫(yī)療廢物置黃色醫(yī)療塑料袋內(nèi),損傷性廢物置硬性容器內(nèi),標(biāo)識(shí)清楚、交接登記,密閉運(yùn)送、無害化處理。(八)病人床單位、布類、用品、餐具、便器,做到“一人一用一消毒”,病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。(七)病人安置原則:感染與非感染病人應(yīng)分室安置,同類感染病人相對(duì)集中,特殊感染病人單獨(dú)安置。(五)協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè),對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析、整改,并有記錄。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時(shí);鋪無菌盤不超過4小時(shí);無菌干罐持物鉗不超過4小時(shí)。包內(nèi)有化學(xué)指示卡,包外貼3M指示帶。(2)有醫(yī)院感染管理部門對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測(cè)的原始資料與記錄。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手,接觸傳染病人按傳染病房刷手法。(2)消毒隔離制度與相關(guān)措施到位,人流、物流有明確的流程標(biāo)識(shí)。(3)護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。(二)加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理,包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等,并達(dá)到以下要求:(1)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。(4)一次性使用的醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。(2)凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。(六)整理病案,完成護(hù)理記錄。(五)整理病室,拆走床單、被褥等物,通風(fēng)換氣,床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如有傷口或排泄物,應(yīng)擦洗干凈包好,使兩眼閉合。如家屬和單位不在,應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。(二)醫(yī)師填寫死亡通知單,即送住院處,由住院處通知死者家屬或單位。(3)病例討論應(yīng)做好記錄,并保存記錄資料。(四)護(hù)理病例討論重點(diǎn)(1)討論疑難、重大搶救、特殊病例:根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論,提出護(hù)理方案,及時(shí)解決問題,提高護(hù)理技術(shù)水平。(2)討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持,分管床位護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果,提出需要解決的問題。(二)護(hù)理病例討論方法:護(hù)理部或科室定期或不定期舉行,形式采取科內(nèi) 或多個(gè)科室聯(lián)合舉行。必要時(shí)可攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診。(2)疑難病例會(huì)診:經(jīng)過科內(nèi)、科室之間仍不能解決,需進(jìn)行院內(nèi)大會(huì)診時(shí),由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部,由護(hù)理部組織進(jìn)行會(huì)診。(三)護(hù)理會(huì)診種類:(1)科室之間會(huì)診:由本專業(yè)主管護(hù)師以上(含主管護(hù)師)人員書寫會(huì)診單,注明病人一般資料、護(hù)理會(huì)診理由等,經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后送邀請(qǐng)科室。十一、護(hù)理會(huì)診制度(一)護(hù)理會(huì)診范圍:凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題,本科室難以解決時(shí),可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診,共同分析、研究,提出解決措施。(3)業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng),以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。(三)護(hù)理查房的要求(1)查房前要做好充分準(zhǔn)備,目的明確,查房病例具有代表性。(3)教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí),對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。(3)藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果記錄:陽性以紅筆作“+”標(biāo)記;陰性以藍(lán)筆作“—”標(biāo)記,并簽名。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后,必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明準(zhǔn)確的時(shí)間并簽全名。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑,應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。(2)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(Prn):每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容,護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。(4)凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班,交接清楚。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(2)醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。(六)手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成,由手術(shù)器 械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。(四)空格處可以填寫其他手術(shù)物品。(二)楣欄填寫正確。護(hù)士使用計(jì)算機(jī)錄入醫(yī)囑時(shí),應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)錄入下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師姓名)。(三)長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單應(yīng)保持楣欄及項(xiàng)目填寫齊全,有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行護(hù)士簽名,尤其是臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。附:醫(yī) 囑 單(一)記錄用藍(lán)黑墨水書寫。(五)病危、危重醫(yī)囑有病情變化相關(guān)記錄。(三)楣欄及各項(xiàng)填寫正確。(3)手術(shù)病人。附:護(hù)理記錄單(一)適用范圍(1)病重、病危患者。C 之間寫患者轉(zhuǎn)歸(入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)等)時(shí)請(qǐng)用紅簽字筆書寫。(三)42176。附:體 溫 單(一)記錄用藍(lán)黑墨水書寫。醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護(hù)人員查看患者基本 信息、醫(yī)療信息和費(fèi)用信息等。(四)患者信息處理與查詢:及時(shí)處理患者動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù):核對(duì)患者病歷號(hào)與姓名的一致性,患者床位的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理,對(duì)出院患者,見出院醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)為患者辦理出院,讓出床位。⑤貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟?,藥房確認(rèn)發(fā)藥。③患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥,不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。(4)領(lǐng)藥/退藥 ①凡病房用于搶救患者的臨時(shí)醫(yī)囑,護(hù)士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。(2)撤銷醫(yī)囑慎重,要有相應(yīng)的規(guī)范與程序,撤銷權(quán)限通常 為護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)委托的護(hù)士,其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。(2)操作人員經(jīng)過培訓(xùn)方可上機(jī)操作,有自己的用戶名和密 碼,不得提供他人使用。(2)要補(bǔ)充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時(shí),可向醫(yī)囑系統(tǒng)管理員提出申請(qǐng),臨床操作人員無權(quán)補(bǔ)充及變更。附:病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理由于各醫(yī)院的計(jì)算機(jī)管理應(yīng)用軟件系統(tǒng)存在著較大差距,內(nèi)涵也不同,病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,但應(yīng)保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準(zhǔn)確、可靠、實(shí)時(shí),要確保各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的安全性。(十)病人及家屬要求復(fù)印病歷資料,按規(guī)定程序辦理。外出會(huì)診或轉(zhuǎn) 院時(shí),由工作人員攜帶病歷。(七)病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊,不得撕毀、拆散、涂改、偽造,保持完整、真實(shí)。(六)住院期間的運(yùn)行病歷,要求定點(diǎn)存放,病歷用后必須歸還原處。(五)病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理,護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí),由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。(三)護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋,促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度(一)護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行)》等規(guī)定執(zhí)行。報(bào)告中注意措詞恰當(dāng),無錯(cuò)別字,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。日間交班報(bào)告由主管(或主班)護(hù)士填寫,晚間由后夜班護(hù)士填寫,簽全名。報(bào)告內(nèi)容要前后銜接,如白班交班時(shí)滲血較多,夜間應(yīng)注明是否終止或仍滲血,是新鮮還是陳舊性血液等。患者意識(shí)、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴,異常檢驗(yàn)、治療及給藥、護(hù)理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。空二行,明日手術(shù)患者姓名、床號(hào),麻醉方式、手術(shù)名稱??斩?,新入院、轉(zhuǎn)入患者姓名、床號(hào),患者性別、年齡、入院原因(診斷)及時(shí)間。死亡患者的姓名、床號(hào)、診斷及呼吸心跳停止時(shí)間。附:病室交班報(bào)告書寫要求(一)楣欄填寫:楣欄填寫清楚,詳細(xì)填寫病室名稱,日期(年、月、日),總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。交班內(nèi)容:夜班護(hù)士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分,交待病情重點(diǎn)突出、準(zhǔn)確清楚,并正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,體現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)變化。夜班護(hù)士交班前15分鐘再次進(jìn)入病房,了解重危患者病情,然后在交班時(shí)重點(diǎn)掌握重?;颊卟∏榈淖钚伦兓?。附:病房早交班時(shí)間要求(一)早交班中時(shí)間分配:總體以不超過30分鐘為宜,對(duì)病情交班15 分鐘左右、傳達(dá)會(huì)議及小講課15分鐘左右。(五)傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。(三)主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項(xiàng)。(一)早會(huì)由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持,凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì),不遲到,不缺席,儀表整潔。附:早 會(huì) 制 度早會(huì)是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時(shí)間進(jìn)行的會(huì)議。(七)交接班中發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品、護(hù)理措施落實(shí)等不清楚時(shí),應(yīng)立即查問。(六)每天早晨集體站立交接班,日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病人動(dòng)態(tài),口頭交班后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病人作床旁交班。在接班人未接清之前,交班者不得離開崗位。交班護(hù)士應(yīng)檢查病人的治療計(jì)劃、護(hù)理措施、健康教育、護(hù)理記錄等完成情況,做到心中有數(shù)。(二)值班護(hù)士要掌握病人的病情變化,按時(shí)完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作;要嚴(yán)密觀察危重病人;負(fù)責(zé)接收新入院病人。并認(rèn)真填寫交班記錄。(十一)采用多種形式對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。(九)急救器材、藥品齊備完好,做到“四定”(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三無”(無過期、無變質(zhì)、無失效)、“二及時(shí)”(及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充)、“一?!保▽H斯芾恚?。(七)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程,認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度,防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。(五)制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施,完善防護(hù)設(shè)備,督促落實(shí),定期總結(jié)。(三)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范,按時(shí)巡視病房,嚴(yán)密觀察病情變化,杜絕差錯(cuò)事故。六、護(hù)
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