【正文】 眾望所歸的一個(gè)醫(yī)改方案,希望能惠及每一個(gè)人。即使8500億資金全部到位，這筆錢能否支撐基層醫(yī)院一直到2011年的支出？財(cái)政投入是否具有可持續(xù)性？金融危機(jī)更加大了不確定性。財(cái)政部副部長王軍曾解讀8500億元的具體投向，首先用于確保支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革，要確保絕大部分或者說主要的部分用于基層。新醫(yī)改政策剛剛進(jìn)入實(shí)施階段,如何有效控制衛(wèi)生費(fèi)用,在改善社會(huì)健康水平的同時(shí),以有限的衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出最大的衛(wèi)生服務(wù)效益,為衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供新路,值得廣大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作者認(rèn)真研究。(三)衛(wèi)生費(fèi)用控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長是世界的普遍趨勢,是造成各國醫(yī)療改革失敗的最明顯的原因。比如，對于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平，要靠制度建設(shè)，但是提高資金的使用效益，要靠公立醫(yī)院的改革；在基本藥物制度改革方面，研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)要靠相關(guān)政策解決，但最根本的問題是，醫(yī)院必須有動(dòng)力，主動(dòng)使用基本藥物和控制藥物費(fèi)用，而這必須要靠醫(yī)院改革來實(shí)現(xiàn)。如果公立醫(yī)院改革做得不好，以上四大體系的建設(shè)，也難以落到實(shí)處。這就需要在“回歸公益性”時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公益醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制、分配制度、約束措施等方面下工夫研究對待，出臺(tái)行之有效的機(jī)制、制度和措施，保證“回歸公益性”改革的成功。三、新醫(yī)改方案的難點(diǎn)(一)醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益本性要防止出現(xiàn)醫(yī)療效率、服務(wù)、質(zhì)量、水平下降現(xiàn)象公共、公益性質(zhì)就決定了公立醫(yī)院不可能有暴利，那么，在經(jīng)濟(jì)市場化的今天，在利益充斥社會(huì)的氛圍下，沒有利益驅(qū)使能否提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，能否提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，拿什么吸引名家、名醫(yī)留在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是值得認(rèn)真對待和研究的問題。今后，我國逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。所謂藥事服務(wù)費(fèi)，主要補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。新醫(yī)改方案提出，通過實(shí)行藥品差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策。長期以來，我國實(shí)行“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，導(dǎo)致公立醫(yī)院盲目逐利，背離公益性。而“探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”給了上述行為一個(gè)合法的定位，可以讓醫(yī)師光明正大地異地行醫(yī)。其實(shí)在新醫(yī)改方案推出之前。在異地兩天內(nèi)連做了20小時(shí)的手術(shù)。有助于促進(jìn)人才合理流動(dòng)，從而也將大大調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)還將大大緩解醫(yī)療資源分配不均的供需矛盾。(五)探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)關(guān)于這一“破冰”之舉。更多的是依靠制度層面的銜接問題，同時(shí)也需要技術(shù)層面的支持。關(guān)于異地醫(yī)保涉及退休老人異地養(yǎng)老問題和農(nóng)民工流動(dòng)問題。以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)；一是對仿制藥品實(shí)行上市藥品價(jià)格從低定價(jià)制度。這樣做遵循了市場規(guī)律和價(jià)格競爭機(jī)制，是很大的進(jìn)步，避免了“定點(diǎn)生產(chǎn)必然帶來行政壟斷”的弊端。但在新醫(yī)改方案中改成了“國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價(jià)格”。在此前發(fā)布的“征求意見稿”中明確指出：由國家定點(diǎn)生產(chǎn)、集中配送。所以，這一決定具有劃時(shí)代意義。關(guān)于這一點(diǎn)，據(jù)了解。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平,努力解決群眾“看好病”問題。建立國家基本藥物制度,完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,方便群眾就醫(yī),充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用,降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。(二)涉及醫(yī)改的全方位的問題可以說,涉及群眾多年來看病難、看病貴的諸多問題本方案都提出了解決措施。據(jù)悉,醫(yī)改方案參考了多個(gè)方案設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)的意見,最終由衛(wèi)生部和發(fā)改委等部門牽頭起草。2008年4月國務(wù)院 溫家寶總理兩次主持召開深化醫(yī)藥衛(wèi)生體新醫(yī)改方案制改革工作座談會(huì)，向社會(huì)征求意見2008年10月 醫(yī)改協(xié)調(diào)小組《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》面向全社會(huì)征求意見1個(gè)月，2009年1月 國務(wù)院常務(wù)會(huì)議 通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。2007年1月 醫(yī)改協(xié)調(diào)小組 委托6家研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，為決策提供參考。2006年10月 中共中央 十六屆六中全會(huì)在京召開，通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》，第一次明確提出“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”的目標(biāo)。這是一部為了建立中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠(yuǎn)大目標(biāo)的綱領(lǐng)性文件。我們要認(rèn)真貫徹落實(shí)十七大精神和溫總理講話精神，積極主動(dòng)參與醫(yī)改的各項(xiàng)工作并發(fā)揮藥師的重要作用，解放思想，改革創(chuàng)新，為開創(chuàng)中醫(yī)藥事業(yè)科學(xué)發(fā)展的新局面而努力。因此，我們要不斷地充實(shí)自己，鼓勵(lì)積極參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試；加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量；堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核。在促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的特色優(yōu)勢，推廣應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防保健方法和技術(shù)。中醫(yī)藥以“簡、便、驗(yàn)、廉”為特點(diǎn)，在看病貴方面，中醫(yī)的優(yōu)勢體現(xiàn)在檢查費(fèi)用以及藥費(fèi)上，中醫(yī)不需要利用大型的檢查設(shè)備，通過中醫(yī)辨證看病，這樣降低了藥費(fèi)，使老百姓受益。采取扶持中醫(yī)藥發(fā)展政策，促進(jìn)中醫(yī)藥繼承和創(chuàng)新。新醫(yī)改方案明確提出，要充分發(fā)揮中醫(yī)在疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)中的作用。解決基層衛(wèi)生人才資源匱乏的問題，一方面應(yīng)實(shí)施全衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)一的人事、社會(huì)保障等制度改革，另一方面也可以參考國外的做法，通過立法，采取強(qiáng)制性手段，實(shí)行高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)制度。雖然我國已經(jīng)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是老百姓看病還是要往大醫(yī)院跑，其中最重要的原因就是社區(qū)的全科醫(yī)生隊(duì)伍太年輕。這不僅需要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，基層人才建設(shè)更為任重道遠(yuǎn)。建立多層次的醫(yī)療服務(wù)體系是解決“看病難”的重要措施。（四）基層醫(yī)療衛(wèi)生人才大醫(yī)院里常常人滿為患，掛號(hào)猶如春運(yùn)期間買車票，“一號(hào)難求”；而在基層社區(qū)、尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則冷冷清清，有近一半的醫(yī)療設(shè)施幾近閑置。公立醫(yī)院改革不到位，新醫(yī)改的成就便可能毀于一旦。雖然長期以來形成的以藥養(yǎng)醫(yī)模式已經(jīng)難以為繼，醫(yī)患關(guān)系劍拔弩張，但用“以技養(yǎng)醫(yī)”取代現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，同樣面臨種種困難。（三）公立醫(yī)院的改革公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個(gè)層面，而絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)。所有的利益調(diào)整都會(huì)面臨巨大的阻力和激烈的博弈。完全失去原有生存空間的這些數(shù)量巨大的藥品批發(fā)商，可能會(huì)給基本藥物制度的建立帶來劇烈沖擊。（二）操作層面的阻力在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，長長的銷售鏈一直廣受詬病，從全國總代理到各地二級代理，再到醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表，層層中間各環(huán)節(jié)，使藥品的最終售價(jià)是出廠價(jià)的十幾倍甚至上百倍，高額利潤養(yǎng)活了利益鏈上的諸多中間環(huán)節(jié)。必須防止出現(xiàn)過去全民所有制、集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)中在服務(wù)上的“門難進(jìn)、臉難看、話難聽”的情況；防止出現(xiàn)效率低下、耽誤急重病癥患者醫(yī)療的現(xiàn)象；防止受社會(huì)利益誘惑，公立醫(yī)院人才流失，造成公立醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量下降問題。避免政府采購“虛擬”的服務(wù)，即雖然購買了，但實(shí)際上群眾沒有得到服務(wù)；同時(shí)避免了群眾得到無效的服務(wù)這兩種情況。對結(jié)果的考評，將會(huì)提高服務(wù)的有效性，改進(jìn)服務(wù)的設(shè)計(jì)。結(jié)果會(huì)受到其它因素的共同作用，但服務(wù)提供機(jī)構(gòu)需要改進(jìn)服務(wù)設(shè)計(jì)，提高服務(wù)的效果。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，將城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村統(tǒng)籌合一，就必須縮小城鄉(xiāng)和地域之間的差距。以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。關(guān)于價(jià)格競爭機(jī)制的引入還體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是非營利性機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)；一是對仿制藥品實(shí)行上市藥品價(jià)格從低定價(jià)制度。但在《意見》中改成了“國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價(jià)格”。所以，這一決定具有劃時(shí)代意義。（四）價(jià)格競爭機(jī)制在《意見》里，提出了我國將建立基本藥物制度的決定。（三）首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭讓群眾少生病。國家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、