【正文】 。這次教訓(xùn)是嚴(yán)厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護(hù)理工作，也讓我自將來的工作中時(shí)刻警示自己，不敢半點(diǎn)松懈。三查八對(duì)不仔細(xì)，沒核對(duì)姓名，沒核對(duì)床號(hào)，沒核對(duì)劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。給予相應(yīng)的處理。當(dāng)時(shí)家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進(jìn)了治療室，核對(duì)了藥物，確沒核對(duì)瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。（六）、其他發(fā)生差錯(cuò)事故者，執(zhí)行護(hù)理部《護(hù)理差錯(cuò)、事故評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)科室當(dāng)月獎(jiǎng)金20%。在討論及通報(bào)中隱去當(dāng)事者姓名、科室。每季度在護(hù)士長會(huì)議上對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行總結(jié)、分析，匿名通報(bào)，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施，消除護(hù)理隱患及缺陷。制定整改措施，組織整改。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。（一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件）嚴(yán)重不良事件：事件重大、情況緊急者當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織全院多科室的搶救、會(huì)診等，同時(shí)報(bào)告科護(hù)士長及護(hù)理部，由護(hù)理部上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（三）上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報(bào)告護(hù)士長和分管護(hù)士，并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，將損害減至最低。（二）上報(bào)范圍可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報(bào)。遵循報(bào)告制度，護(hù)理病人同時(shí)也保護(hù)好自己?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。，護(hù)士長對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部?！白o(hù)理不良事件報(bào)告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。及時(shí)據(jù)實(shí)登記。七、護(hù)理不良事件報(bào)告制度，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。2． 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。五、護(hù)理不良事件的發(fā)生原因主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。4病歷丟失。4病人走失或私自離院。4供應(yīng)室發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。4消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。4因無菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。3產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。3病人身份識(shí)別錯(cuò)誤。3病人意外脫管或管道打折、扭曲。3危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。3護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。2因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。2測(cè)量生命體征記錯(cuò)病人，繪畫錯(cuò)誤者。2術(shù)中物品清點(diǎn)錯(cuò)誤致異物滯留體內(nèi)。2手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。2未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。1錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本。1采取液體標(biāo)本時(shí)，由于采錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。1輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時(shí)導(dǎo) 致空氣栓塞。1血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過期血液。1執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、打錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)藥。超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。外用藥物使用不當(dāng)或配錯(cuò)濃度，引起的灼傷等。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀Γ紝儆谧o(hù)理不良事件。將激素、抗生素、特效藥、時(shí)間藥提前或推后2小時(shí)以上者。錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，每上報(bào)1例，獎(jiǎng)勵(lì)20元第四篇：護(hù)理不良事件上報(bào)知識(shí)培訓(xùn)呼蘭區(qū)第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容一、護(hù)理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯(cuò)誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，提出改進(jìn)措施，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥10例。（三）非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效救治措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在病區(qū)護(hù)士長報(bào)告，同時(shí)采取適宜的形式上報(bào)至主管職能科室。上報(bào)流程（一）上報(bào)形式1．書面報(bào)告：發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》一式兩份，上報(bào)至相關(guān)職能科室，職能科室處理后上報(bào)醫(yī)務(wù)科匯總。（四）隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（3）對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人將給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。不良事件報(bào)告的獎(jiǎng)懲措施（1）對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)處理。不良事件報(bào)告處置流程采取護(hù)士長→護(hù)理部逐級(jí)上報(bào)的原則。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。不良事件報(bào)告的原則堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。（2）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度為了鼓勵(lì)護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)、方便地報(bào)告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。、檢查報(bào)告、藥品、物品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。如不按規(guī)定時(shí)間報(bào)告或有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予處理。，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免和減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降低到最低程度。，護(hù)理部成員查看和認(rèn)定，每月進(jìn)行分析，制定防范措施。，鼓勵(lì)科室積極上報(bào)。重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案。、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。、原因、后果，并按規(guī)定填寫對(duì)應(yīng)的報(bào)告單。、處理護(hù)理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，并不斷修改完善。7）術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成嚴(yán)重后果