【正文】 良事件報告制度為了鼓勵護(hù)理人員及時、主動、方便地報告影響病人安全的事故隱患或潛在風(fēng)險，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險管理意識，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度。不良事件報告的意義（1）通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯與糾紛，保障病人安全。（2）不良事件的主動報告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。（3）不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。不良事件報告的原則堅(jiān)持非懲罰性、主動報告的原則。鼓勵護(hù)理人員主動、自愿報告護(hù)理不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。不良事件報告的時限早發(fā)現(xiàn)早報告，一般不良事件報告時間為24小時內(nèi)；嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)立即報告，在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，事后在24～48小時內(nèi)填寫對應(yīng)的不良事件報告單。不良事件報告處置流程采取護(hù)士長→護(hù)理部逐級上報的原則。當(dāng)發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人或知情人應(yīng)立即向護(hù)士長報告，護(hù)士長填寫對應(yīng)的不良事件報告單報告護(hù)理部，一般不良事件要求24h內(nèi)報告，事件重大、情況緊急者應(yīng)立即口頭匯報，事后再補(bǔ)填對應(yīng)的護(hù)理不良事件報告單。不良事件報告的獎懲措施（1）對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎勵處理。（2）凡發(fā)生不良事件不按規(guī)定報告或有意隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人和科室相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。（3）對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人將給予一定獎勵。護(hù)理不良事件主動報告與管理辦法 良事件分級：（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。接收報告單位護(hù)理安全（不良）事件上報護(hù)理部，由護(hù)理部登記、處理，將不良事件匯總報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對全院不良事件分析評價，并與相關(guān)部門討論，提出改進(jìn)意見。上報流程（一）上報形式1．書面報告：發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》一式兩份，上報至相關(guān)職能科室，職能科室處理后上報醫(yī)務(wù)科匯總。2．緊急電話報告：僅限于在護(hù)理安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效救治措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在病區(qū)護(hù)士長報告，同時采取適宜的形式上報至主管職能科室。（三）各職能部門在接到報告后應(yīng)登記備案，及時調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。必要時上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。（四）如上報護(hù)理安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時召開部門間聯(lián)席會議。護(hù)理安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（二）保密性：報告人可通過各種形式記名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。（三）非懲罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。護(hù)理安全（不良）事件監(jiān)管護(hù)理安全（不良）事件上報管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，護(hù)理部等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動上報，全院年上報護(hù)理安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥10例。對于護(hù)理安全（不良）事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。職能部門應(yīng)對科室上報護(hù)理安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實(shí)，提出改進(jìn)措施，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。主動報告激勵機(jī)制醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報1例，獎勵20元第四篇：護(hù)理不良事件上報知識培訓(xùn)呼蘭區(qū)第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)內(nèi)容一、護(hù)理不良事件的定義是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。）二、護(hù)理不良事件界定在護(hù)理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護(hù)理人員未遵守護(hù)理規(guī)范、常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護(hù)理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個系統(tǒng)運(yùn)三、護(hù)理不良事件分類護(hù)理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標(biāo)本錯誤、儀器設(shè)備問題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護(hù)理工作，其范圍涉及到護(hù)理工作的方方面面，各種護(hù)理不良事件的頻繁發(fā)生分類：：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)；，雖發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害； ：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)； ； ；四、護(hù)理不良事件50項(xiàng)錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗(yàn)即給藥。作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護(hù)理不良事件?；蛑貜?fù)發(fā)生會直接導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的下降。輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體。外用藥物使用不當(dāng)或配錯濃度，引起的灼傷等。藥物錯發(fā)、誤服、誤注。超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延 誤。1執(zhí)行查對制度不認(rèn)真、打錯、發(fā)錯藥。1監(jiān)護(hù)失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。1血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過期血液。1留置輸液導(dǎo)管致局部嚴(yán)重感染或敗血癥。1輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導(dǎo) 致空氣栓塞。1標(biāo)本留置不及時。1采取液體標(biāo)本時，由于采錯標(biāo)本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。1重要檢查標(biāo)本丟失或混淆。1錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標(biāo)本。術(shù)前備皮刮破皮膚。2未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。2術(shù)前準(zhǔn)備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時間或?yàn)閷ふ曳罅?、器械，延誤關(guān)腹、關(guān)胸、關(guān)顱時間。2手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度壓傷或功能障礙。2接錯手術(shù)病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。2術(shù)中物品清點(diǎn)錯誤致異物滯留體內(nèi)。2特殊病人體位不當(dāng)，但未加重病情者。2測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。2各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷治療者。2因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。3護(hù)理不周發(fā)生嬰兒臀部糜爛者。3因責(zé)任人心不強(qiáng)或護(hù)理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。3危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、跌倒。3抱錯嬰兒，經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。3病人意外脫管或管道打折、扭曲。3不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時發(fā)現(xiàn)和處理。3病人身份識別錯誤。3一般情況下不消毒分娩。3產(chǎn)婦產(chǎn)后撕裂、縫合不當(dāng)致傷口出血者。產(chǎn)婦產(chǎn)后紗布遺留陰道內(nèi)。4因無菌操作不嚴(yán)，造成不良后果等。4誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。4消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。4供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。4供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響搶救者。4在院病人摔倒。4病人走失或私自離院。4病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。4病歷丟失。50、氧氣、氮?dú)狻⒍趸?、笑氣混淆使用。五、護(hù)理不良事件的發(fā)生原因主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1． 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名