放射科報(bào)告書(shū)寫規(guī)范(參考版)
2024-10-10 18:21本頁(yè)面
【正文】 總之，一張理想的x線報(bào)告單，應(yīng)按以上幾個(gè)方面逐項(xiàng)書(shū)寫，做到項(xiàng)目齊全、字跡清楚、語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、影像術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、診斷提出和建議恰當(dāng)。（5）診斷醫(yī)師簽字。（4）提出建議。如同一患者有幾種疾病可能，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。疾病盡可能做到“定位，定性、定量”。（3）x線提示（x線診斷）。將具有特征性的征象，繪制成線條圖，加以說(shuō)明，使臨床醫(yī)師一目了然。⑥ 復(fù)查時(shí)，應(yīng)與原片比較，重點(diǎn)針對(duì)與原片變化不同點(diǎn)加以描述，測(cè)量數(shù)據(jù)。⑤ 不僅描述異常征象，應(yīng)針對(duì)臨床提出的問(wèn)題，對(duì)與診斷有關(guān)的陰性征象加以必要描述說(shuō)明。④ 影像術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切。③ 報(bào)告書(shū)寫要做到字跡清楚、不涂改；語(yǔ)言精練、布局合理。② 應(yīng)盡可能按一定順序觀察和描述，作到全面觀察，詳細(xì)記錄，層次清楚，條理明確。① 對(duì)描述內(nèi)容分清主次，重點(diǎn)突出，先異常后正常，先主要疾患后一般病變。（2）描述部分。包括姓名、年齡、性別、x線號(hào)、x線檢查和報(bào)告日期、申請(qǐng)科室、門診或住院號(hào)、病室和床號(hào)、和x線檢查方法、投照部位、位置、照片張數(shù)、順序等。盡管如此，其內(nèi)容基本一致。它是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書(shū)寫。診斷報(bào)告留底存檔。若重要字句修改后，報(bào)告則應(yīng)重抄。對(duì)于正常工作時(shí)間外(如夜間)可根據(jù)實(shí)際情況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報(bào)告。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其他序列檢查等?？捎卸喾N可能性，依次說(shuō)明可能的疾病。3)、病變肯定，性質(zhì)不肯定。診斷結(jié)論一般分為四種情況： 1)、正常或未見(jiàn)異常。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時(shí)間改變，病變可發(fā)生變化。3)、對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。如有，則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說(shuō)明“未見(jiàn)”。對(duì)于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。檢查號(hào)可以統(tǒng)一編號(hào)或分成幾項(xiàng)，如X線號(hào)（CR、DR、）。一般資料 包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)
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