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正文內(nèi)容

放射科報(bào)告書寫模板(參考版)

2025-07-23 01:17本頁(yè)面
  

【正文】 頸椎病頸頸椎諸體排列整齊,生理曲度存在,各椎體及附件對(duì)應(yīng)關(guān)系正常,諸椎體骨質(zhì)密度減輕,骨小梁稀疏,頸4椎體前及后緣見唇樣(尖樣)突起,頸234椎間孔變窄,余椎體附件椎間孔均未見異常,前后縱韌帶無(wú)鈣化。 腰椎退行性變腰椎諸椎體排列整齊,生理曲度存在,各椎體及附件對(duì)應(yīng)關(guān)系正常,骨質(zhì)密度減低,骨小梁稀疏,腰25椎體兩側(cè)及前緣可見唇樣(尖樣)突起,椎間孔大小形態(tài)正常,腰23,34椎間隙變窄,腰大肌影不寬。左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫,跖骨頭骨密度減低,骨小梁稀疏,軟骨下呈蜂窩狀骨破壞,邊緣銳利,局部關(guān)節(jié)間隙窄。邊緣光滑銳利,無(wú)硬化。硬化,其內(nèi)少量條狀骨間隔,無(wú)鈣化影。1 骨囊腫右肱骨干骺端有約( )大小的囊狀膨脹性骨破壞區(qū),其內(nèi)有骨嵴分隔,兩側(cè)皮質(zhì)有斷裂,病變周圍界限清楚。毛玻璃樣改變中心區(qū)內(nèi)有小斑點(diǎn)狀及條狀鈣化影。兩側(cè)骶髂及髖關(guān)節(jié)周圍骨及股骨有分布不均勻的高密度硬化及球形結(jié)節(jié)影。外后方有巨大腫塊界限不清,腫塊內(nèi)有淺淡不規(guī)則影,腓骨被推至外后方,呈弧形彎曲。 尤文肉瘤右脛骨中上段呈廣泛性斑片狀骨汁破壞區(qū),皮質(zhì)表面不光滑,有呈斷續(xù)狀。 皮質(zhì)旁骨肉瘤左股骨遠(yuǎn)端背側(cè)偏內(nèi)有一巨大高密度團(tuán)塊狀骨性腫物,約( )大小,邊界不規(guī)則分葉。周圍軟組織腫脹。側(cè)位見皮質(zhì)緣部分不連,周圍軟組織腫脹。 骨母細(xì)胞瘤右側(cè)股骨中段見邊緣清楚的囊狀破壞區(qū),骨皮質(zhì)變薄,呈蛋殼狀,大小約( ),周圍軟組織腫脹。孤立性內(nèi)生軟骨瘤右中指近節(jié)指骨近端呈偏側(cè)性囊狀膨脹性骨破壞,皮質(zhì)變薄,表面光滑,內(nèi)面不光滑,其內(nèi)呈半透明,有小條狀及細(xì)點(diǎn)狀鈣化影,病變區(qū)與正常質(zhì)交界清楚,無(wú)骨膜反應(yīng)。七、骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨軟骨瘤(皮質(zhì)旁)右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端正前方自皮質(zhì)向外生長(zhǎng)一巨大密度不均勻骨性腫物,約( )X( )CM大小,其內(nèi)見正常骨小梁,并見斑塊狀硬化影。余骨質(zhì)未見異常。 跖骨頭缺血性壞死左足第三跖骨頭變平、增寬中央有凹陷,密度增高,不均。 退行性骨關(guān)節(jié)?。y、肩、膝)關(guān)節(jié)間隙不均勻變窄,關(guān)節(jié)面密度增高,關(guān)節(jié)面下見大小等囊狀透亮區(qū),其邊緣見硬化環(huán)。(關(guān)節(jié)間隙消失,見骨小梁通過(guò)。近節(jié)指間關(guān)節(jié)梭形腫脹。五、 其他慢性骨關(guān)節(jié)病 類風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎雙手骨質(zhì)密度減低,骨小梁稀疏,關(guān)節(jié)骨端顯著,近節(jié)指間關(guān)節(jié),第5掌指關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)面模糊,毛糙。胸57椎體前緣呈凹陷性骨破壞,邊緣毛糙,胸8椎體變扁與胸9融合,胸58椎體椎間隙變窄,胸8椎體右緣見類圓形略高密度影。 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)關(guān)節(jié)面見骨破壞,骶骨緣毛糙,右側(cè)骶骨密度不均,髂骨耳狀面有凹陷性缺損區(qū),周圍有硬化現(xiàn)象,部分關(guān)節(jié)面狹窄。關(guān)節(jié)周圍骨骨小梁稀疏,皮質(zhì)變薄。周圍軟組織未見腫脹。關(guān)節(jié)間隙增寬,關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯腫脹。 化膿性關(guān)節(jié)炎(晚期)左側(cè)髖關(guān)節(jié)組成骨對(duì)應(yīng)關(guān)系良好,關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)面不光滑,可見骨質(zhì)破壞,周圍軟組織可見鈣化。 脊柱化膿性骨髓炎胸8椎體中央見骨破壞區(qū),其周見骨硬化現(xiàn)象,椎體前方見骨破壞毛糙,胸89椎間隙變窄,余椎體未見異常,周圍軟組織未見腫脹。 硬化性骨髓炎左側(cè)脛骨上段增粗,普遍密度增高,骨質(zhì)增厚硬化,髓腔消失。骨皮質(zhì)正常未見中斷影。 慢性化膿性骨髓炎(右脛骨上段)右脛骨上段增粗,皮質(zhì)增厚,干骺端可見膿腔,其內(nèi)可見大片狀死骨。三、 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 急性化膿性骨髓炎(右脛骨上段)右脛骨上段干規(guī)則的蟲蝕狀小的骨質(zhì)破壞,骨小梁模糊,骨干見線樣骨膜反應(yīng)。未見骨質(zhì)連續(xù)性中斷。二、 關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)脫位左側(cè)肩關(guān)節(jié)組成骨對(duì)應(yīng)關(guān)系不良,左肱骨頭向左下移至肩胛骨下。 脊柱骨析腰子椎體前緣變扁,呈楔形改變,前緣皮質(zhì)斷裂(凹陷或凸出),上緣密度增高,余椎體及附件未見異常。(二)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷一、 骨析 四肢骨析( )骨( )位見骨析線影,皮質(zhì)斷裂,(可見骨碎片),斷段對(duì)位對(duì)線良好(不良、移位、成角等)。 雙手骨質(zhì)未見異常手指間關(guān)節(jié)、掌指間關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系良好,關(guān)節(jié)間隙清晰,關(guān)節(jié)面光滑,骨質(zhì)未見破壞及增生,軟組織未見腫脹。腰椎骨質(zhì)未見異常腰椎諸椎體排列整齊,生理曲度存在,各椎體及附件對(duì)應(yīng)關(guān)系正常,骨質(zhì)未見破壞及增生,椎間孔大小形態(tài)正常,椎間隙寬窄如常,腰大肌影不寬。關(guān)節(jié)面光滑,關(guān)節(jié)間隙清晰,寬窄正常。 右側(cè)中耳癌右側(cè)乳突氣化不良,乳氣房消失,密度增高、外耳道壁骨質(zhì)破壞、斷裂、外耳孔擴(kuò)大明顯,鼓竇入口及上鼓室骨質(zhì)吸收,邊緣模糊。 左耳乳突炎伴膽脂瘤形成左側(cè)乳突氣化不良,乳突氣房透亮減低,密度增高、小房間隔模糊,左側(cè)鼓室區(qū)可見骨質(zhì)破壞呈馬蹄形透亮區(qū),邊緣光滑硬化,其后壁臨近乙狀竇后壁。四、 耳病變 右側(cè)乳突炎右側(cè)乳突氣化不良,乳突氣房透亮度減低,密度增高、小房間隔模糊,周圍骨質(zhì)未見破壞。周圍骨質(zhì)未見破壞,骨白線影清楚銳利。nb sp。軟組織未見腫脹。 上頜竇癌右側(cè)上頜竇擴(kuò)大,密度增高,右側(cè)上頜竇內(nèi)上壁骨質(zhì)破壞,斷裂,左側(cè)上頜竇、雙側(cè)額竇及前組篩竇未見民常。 額竇骨瘤左側(cè)額竇內(nèi)有一類圓形、緊貼于前壁的高密度影,邊緣清楚銳利。 全前組鼻竇炎兩側(cè)額竇、雙側(cè)前組篩竇、雙側(cè)上頜竇竇腔密度增高,竇腔縮小,周圍骨質(zhì)未見破壞,骨白線模糊。 兩側(cè)上頜竇炎雙側(cè)上頜竇竇腔密度增高,竇腔縮小,竇壁骨質(zhì)完整未見破壞。三、 鼻及鼻竇 正常鼻竇片兩側(cè)額竇、雙側(cè)前組篩竇、雙側(cè)上頜竇對(duì)稱,竇腔清晰密度均勻,與兩側(cè)眼眶密度相仿。 眼眶骨骨析左側(cè)眶底即上頜竇頂壁骨下塌、骨質(zhì)連續(xù)性中斷,眶底軟組織內(nèi)積氣影,上頜竇內(nèi)可見積血。右側(cè)眼眶未見異常。二、 眼及眼眶 正常眼眶片兩側(cè)眼眶基本對(duì)稱,眶內(nèi)密度正常,骨質(zhì)連續(xù)性完整,眶上裂對(duì)稱。腦回壓跡極為顯著。顱較薄。 嬰兒腦積水頭顱增大呈球形,顱壁薄,囟大,蝶鞍淺,顱底平,顱蓋骨與面骨失去正常比例。 頂骨凹陷骨析頭顱大小、形態(tài)正常,可見頂骨向內(nèi)凹陷并可見骨析線影。 顱骨骨析頭顱大小、形態(tài)正常,可見頂骨及顳骨線樣骨析影。 蛛網(wǎng)膜粒壓跡頭顱大小、形態(tài)正常,顱骨中線旁局限變薄,向外膨隆,邊界清楚。未見硬化邊,病灶邊緣清楚銳利。腦回壓跡增多增深。余未 . 第五部分 頭頸部一、 頭顱平片 頭顱平片未見異常頭顱大小、形態(tài)正常,顱骨內(nèi)外板及障未見骨質(zhì)破壞腦回壓跡可見,蝶鞍形態(tài)及位置未見異常。余同平片。腰大肌顯示清楚。余同平片。腰大肌顯示清楚。其上段輸尿管擴(kuò)張。余同平片。IVP:常規(guī)準(zhǔn)備,經(jīng)肘靜脈注入陽(yáng)性造影劑,分別于注藥后10`,15`,30`,45`及松開腹帶后拍片示:雙腎10`已顯影,左腎上盞不規(guī)則充盈缺損和“雙邊征”。五、 泌尿系腫瘤 腎盂癌KUB:雙側(cè)腎臟輪廓欠清楚,雙腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)均未見陽(yáng)性結(jié)石影。余同平片。腎盂狹細(xì)變形,腎盂輸尿管結(jié)合部及輸尿管上段失去正常柔軟度,變僵硬、不規(guī)則狹細(xì)。四、 泌尿系結(jié)核 空洞潰瘍型腎結(jié)核KUB:左腎輪廓顯示正常,右腎外形增大,雙腎區(qū),雙輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)均未見結(jié)石影,腰大肌影顯示清楚。右腎大小、外形未見異常,腎盂腎盞未見擴(kuò)張及充盈損損,腎小盞邊緣呈杯口狀,左輸尿管走行如常,未見梗阻征象,膀胱區(qū)有少量造影劑充盈,未見占位征象。腰大肌影顯示清楚。 腎盂積水KUB:雙腎輪廓欠清楚,左側(cè)輸尿管走行區(qū)平第四腰椎橫突水平,可見一約( )X( )CM大小邊緣銳利的高密度影。 膀胱結(jié)石KUB:雙側(cè)腎臟輪廓欠清楚,膀胱區(qū)可見3個(gè)大小不等邊緣銳利的高密度影,最大約( )X( )CM,最小約( )X( )CM,雙腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)均未見陽(yáng)性結(jié)石影。 輸尿管結(jié)石KUB:雙腎輪廓欠清楚,左側(cè)輸尿管走行區(qū)平第四腰椎橫突水平,可見一約( )X( )CM大小邊緣銳利的高密度影。三、 泌尿系結(jié)石 腎結(jié)石KUB:雙側(cè)腎臟輪廓欠清楚,左腎區(qū)可見一約( )X( )CM大小,邊緣銳利的高密度影,雙輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)均未見陽(yáng)性結(jié)石影。IVP:常規(guī)準(zhǔn)備,經(jīng)肘靜脈注入陽(yáng)性造影劑,分別于注藥后10`,15`,30`,45`及松開腹帶后拍片示:雙盂腎盞未見擴(kuò)張及邊界缺損,膀胱區(qū)內(nèi)右側(cè)輸尿管下端呈約乒乓球大小充盈;邊界光滑,與充盈之膀胱有透光帶環(huán)繞,其以上輸尿管擴(kuò)張,膀胱未見異常。 輸尿管囊腫KUB:雙側(cè)腎臟輪廓欠清楚,雙腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)均未見陽(yáng)性結(jié)石影。輸尿管未見異常。腎盂腎盞顯影遲緩淺淡,腎盞杯口圓鈍,輸尿管顯影淺淡較細(xì)。腰肌影顯示清楚。 逆行腎盂造影未見異常常規(guī)準(zhǔn)備,膀胱鏡下插管至右側(cè)輸尿管平腎下極水平,注入造影劑,顯示:右側(cè)腎盂腎盞充盈良好,輸尿管無(wú)狹窄及擴(kuò)張,膀胱有造影劑充盈。IVP:常規(guī)準(zhǔn)備,經(jīng)肘靜脈注入陽(yáng)性造影劑,分別于藥后10`、15`,30`,45`及松開腹帶后拍片示:雙腎10`已顯影,雙腎盂腎盞大小、外形未見異常,腎盂腎盞未見擴(kuò)張及充盈缺損,雙輸尿管、膀胱未見異常。 排泄性腎盂造影未見異常KUB:雙側(cè)腎臟輪廓欠清楚,雙腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)均未見陽(yáng)性結(jié)石影。 . 第四部分 泌尿系統(tǒng)一、 正常腹部片 腹部平片未見異常雙側(cè)腎臟輪廓欠清楚,雙腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)均未見陽(yáng)性結(jié)石影。余未異常。 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)造影方法:由肛門插注入50%濃度鋇劑250ML和適量氣體,經(jīng)病人反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位后透視下點(diǎn)片。 腸梗阻腹平片:腸腔多量氣體郁積,全腹顯示多發(fā)寬窄不等、階梯狀排列的氣液平面。點(diǎn)片( )張證實(shí)透視所見。造影所見:結(jié)腸分布正常,未見狹窄,結(jié)腸完整,規(guī)則未見破壞,粘膜規(guī)則、乙 狀結(jié)腸反折過(guò)多,達(dá)( )處,蠕動(dòng)如常。點(diǎn)片( )張證實(shí)透視所見。造影所見:結(jié)腸分布正常,未見狹窄,結(jié)腸袋完整,規(guī)則未見破壞,粘膜不粗、蠕動(dòng)如常。點(diǎn)片( )張證實(shí)透視所見。 結(jié)腸癌造影方法:由肛門插管注入50%濃度鋇劑250ML和適量氣體,經(jīng)病人反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位后透視下點(diǎn)片。直腸末端見明顯狹窄,余未見異常。點(diǎn)片( )張證實(shí)透視所見。 過(guò)敏性結(jié)腸炎造影方法:由肛門插管注入50%濃度鋇劑250ML和適量氣體,經(jīng)病人反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位后透視下點(diǎn)片。造影涂抹良好,闌尾顯影。造影所見:結(jié)腸分布正常,未見狹窄,上結(jié)腸內(nèi)側(cè)壁見齊。造影所見:結(jié)腸分布正常,未見狹窄,降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸袋消失,腸腔壁線粗糙,邊緣顯示有多發(fā)鋸齒狀突起,粘膜面網(wǎng)目狀結(jié)構(gòu)消失而見許多大小不等之點(diǎn)狀增高影,多數(shù)增高影周圍見細(xì)圈狀透光水腫區(qū)。點(diǎn)片( )張證實(shí)透視所見。造影所見:結(jié)腸分布正常,未見狹窄,結(jié)腸袋完整,規(guī)則未見破壞,粘膜不粗、蠕動(dòng)如常。點(diǎn)片( )張證實(shí)透視所見。 小腸癌。 腸結(jié)核回腸未端收縮趨狹窄,腸壁粗糙鋸齒狀改變,粘膜皺襞紊亂,其間見多發(fā)不規(guī)則狀龕影與之重疊,并顯示未端回腸與周圍腸管粘連,盲收縮充盈不良,盲腸、升結(jié)腸均見深而尖的不規(guī)則腸袋。 腸套疊右側(cè)中下腹部可見不規(guī)則柱狀軟組織塊影,并見密集之彈簧狀粘膜皺襞影與之重疊,壓迫像顯示軟組織塊輪廓不光整,表面覆以不規(guī)則索
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