【正文】 應當在。記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻?入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病情變化時，按問題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般?！鞍酥匾暋保褐匾晫I(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴，嚴格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內(nèi)容上的一致性。四、體溫單及執(zhí)行醫(yī)囑的書寫，仍按照《福建省衛(wèi)生廳關于印發(fā)〈福建省病歷書寫規(guī)范（護理部分）〉的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2003〕140號）執(zhí)行。（九）術畢，由巡回護士將手術清點記錄單置于患者病歷夾中送回病房。（七）如手術無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。（五）手術中多次追加的器械、敷料數(shù)量用阿拉伯數(shù)字以“＋”號相連；清點核對由巡回護士和手術器械護士各自簽名以示負責。（三）手術中使用的無菌包，經(jīng)嚴格核對后將無菌包的名稱及合格與否記錄在相應欄內(nèi)。三、手術清點記錄的內(nèi)容及要求（一）手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。，護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內(nèi)第一行頂格書寫，例如：“搶救補記：??”；記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。記錄方法是于劃紅色線的上方將余液量在輸入量欄內(nèi)以負數(shù)形式記錄，如 “350”；如患者有兩路以上輸液，可記錄為“①XXX”、“②XXX”等；同時于24小時統(tǒng)計量下方的輸入量欄內(nèi)寫上“余液”，在輸入量欄內(nèi)記錄“350”，記錄者簽名。(6)患者同時有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前用藍（黑）墨水筆分別注明第一路為“①”、第二路為“②”??。記錄方式為：24小時總入量XXXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時總入量XXXX，出量XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。(3)出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時，由下夜班護士負責統(tǒng)計并記錄。(2)入量包括患者飲食、輸液、輸血及飲水量等；出量包括尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等。：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等。（九）具體要求：⒈患者入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩當日應有記錄；特護、病重（病危）、需嚴密觀察病情的患者應有記錄。（七）患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄。（五）呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算，記錄時不必寫出“次/分”。（三）記錄使用藍（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號均用圓括號；護理記錄首行空兩格；護士簽全名。應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。記錄時間應具體到分鐘。二、臨床護理記錄的內(nèi)容及要求（一）臨床護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。（十）護理記錄單應排在器械（特殊）檢查報告單前面；住院期間按頁數(shù)倒排，出院病案按頁數(shù)順排。用紅墨水筆將修改和補充的內(nèi)容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（五）病歷應按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的護理人員簽名。（三）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（二）病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內(nèi)容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單等。希望醫(yī)院領導的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，護理的一系列 措施才可順利實施。一份高質(zhì)量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫(yī)學、護理學、健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。由于我院?？漆t(yī)院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術職稱高 低、業(yè)務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了中醫(yī)護理的開展和護理病歷書寫質(zhì)量的提高。特別是中醫(yī)院護士大多未系統(tǒng)學習過中醫(yī)基礎理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護理病歷書寫上尚有一定困難。不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。如在對一高血壓患者在護理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護理記錄單上卻無記錄；護理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。中醫(yī)護理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。中醫(yī)護理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個醫(yī)院的護理水平的高低。中醫(yī)護理病歷書寫存在的問題及對策中醫(yī)護理病歷是護理文件書寫的一項重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展中醫(yī)護理、實行辨證施護的真實記錄。出院指導記錄 簡要進行出院小結，并對病人認真做好出院教育包括：營養(yǎng)、藥物、活動與休息、注意事項等。教育對象為病人、家屬。病人能適應無法入廁的情況。評價結果（O）病人能夠自己進食。I病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。I評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。護理診斷(P)自理缺陷 相關因素：肢體運動障礙 護理措施(I)I置病人于正常進食體位，并考慮限制因素。病人能正確對待所患疾病。評價結果（O）病人能自述焦慮的原因。I提供安靜的休息環(huán)境。I囑病人家屬不要在病人面前表現(xiàn)悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負擔。I經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。護理診斷(P)焦慮相關因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預后等缺乏理解，運動功能改變，經(jīng)濟困難，陌生環(huán)境等 護理措施(I)I識別引起焦慮的因素。病人沒有受傷。I采取不同方式向病人及家屬講解有關危險因素及預防措施。I將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。病人排便失禁程度逐漸減輕。評價結果（O）病人排便正常。I如病人不能自行入廁，提供便器，養(yǎng)成定時排便習慣。I根據(jù)遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。護理診斷(P)排便方式改變相關因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護理措施(I)I觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色和量。評價結果（O）盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨自活動后的滿足感。I病人臥床期間協(xié)助生活護理。評價結果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應措施緩解疼痛。I在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物。I根據(jù)需要給予熱敷。護理措施(I)I記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)。評價結果（O）病人皮膚完整、無損傷。I每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)。例：護理診斷/問題(P)皮膚完整性受損相關因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關。三、心理社會評估情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應能力：（能獨力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態(tài)：（和睦）；對治療信心（有、無信心）住院評估單住院評估要每周評估一次，評估項目如下：呼吸：（規(guī)則、困難）舌象:(質(zhì)稍紅、苔薄黃)脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細脈、結脈）神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）情志：（開朗、憂慮、易怒、）體位（自主、被迫）睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；皮膚（皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木）便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據(jù)病種不同填寫各科內(nèi)容。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常