【正文】 力性損傷：保護皮膚，避免感染。告知患者低血糖的反應，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、35顆硬糖等）。預混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。嚴重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）發(fā)熱：患者:測體溫 *℃，協助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經兩人核對無誤后于**時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調滴數為**滴/分。（各項評分），入院后給產婦分娩心理疏導，母乳喂養(yǎng)指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教。李理佳護師：該病人一般需要臥床休息1—2周，腦震蕩可完全恢復；該病人有肋骨骨折，應指導病人去健側臥位或者半坐臥位，疼痛難忍者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及支持對癥治療，并注意觀察病人有無咯血、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生處理。患者于3小時前因故被他人足踢傷及頭部、胸部和四肢，具體受傷經過和受傷機制不詳，陪人訴有數分鐘呼之不應史，追問病史患者對受傷經過不能回憶，無咯血、抽搐及大小便失禁?；颊撸?，39歲，以“車禍致頭痛、頭暈、頭部出血1小時”之主訴于10am入院， oC,P80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg。入院即給予5%，一日一次；%生理鹽水500毫升加紅花注射液20毫升混合靜滴，一日一次。II級護理，普食。神志清楚，精神欠佳，雙側瞳孔等大正圓，對光反應靈敏，自訴頭痛、頭暈不適，無惡心、嘔吐，頭右顳頂部可見一長約4厘米皮裂傷，已在門診清創(chuàng)縫合，傷口敷料干凈無滲出及脫落。教育后對病人的評價：（1）、病人能講出相關疾病知識，治療方法及注意事項。（5）鼓勵病人有效的咳嗽、咯痰，咳嗽、咯痰時疼痛加重是正常的，可用手按壓患側胸部以減輕疼痛。教具：宣傳冊?，F一般情況好轉，焦慮癥狀減輕，已了解相關疾病知識、預后及注意事項，自覺疼痛減輕，無咳嗽，無咳痰，二便正常，體溫不高，膠布粘貼外固定無松動無皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，雙肺未聞及干濕啰音。(4)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。（2）必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。（2）、遵醫(yī)囑給予寬膠布外固定。劉亞平９／６ 4pm O患者住院期間未發(fā)生肺部和胸腔感 劉亞平染。劉亞平4pm P自理能力下降劉亞平I協助病人做日?；顒?。劉亞平３０／５２９／５３１／５３１／５必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。護理病程記錄姓名：茍能成 床號：5床診斷：右側第10肋骨骨折 住院號：1007263 日期 時間病情觀察及護理措施簽名２８／５10pm 以“摔傷后有胸部疼痛7小時”之主 劉亞平應病人角色。X線檢查示：右10肋骨骨折，腹部未見異常。Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski征陰性。雙腎無叩痛。腹部：視診：腹部平坦、對稱，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕，腹部無隆起。叩診：呈清音，肺界位于鎖骨上第6肋間，腋中線第8肋間和肩胛下角第9肋間，左側肺下界位于肩胛下角第10肋間，右側呼吸動度為5厘米，左側為6厘米。眼瞼無水腫，瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無云翳、白斑，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3毫米，對光反應靈敏。社會精神病史：對自身健康狀況有自知力，缺乏所患疾病相關 的基本知識，常感到焦慮和恐懼，力不從心。拍胸片和立位腹平片示右10肋骨骨折，腹部未見異常。門診CT上腹部示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。無煙酒等不良嗜好，家族中無遺傳病史。眼：眉毛對稱無脫落，未見倒睫，眼球對稱，無斜視，無震顫，活動自如。肺臟：視診：胸式呼吸，右側呼吸動度減弱，左側正常，肋間隙無增痛，未觸皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。周圍血管征：無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音。神經反射:腹壁反射存在，雙側跟腱、膝腱、肱二頭肌、肱三頭肌反射存在。（4）肝功：大致正常。自理能力下降相關因素：與疼痛和活動受限有關。劉亞平２９／５10am P氣體交換受損劉亞平I保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳 劉亞平出分泌物。劉亞平4pm O患者及家屬能講出有關疾病知識 劉亞平和藥物知識。劉亞平加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。護理措施：疼痛、焦慮的護理措施：（1）住患者取健側臥位或半坐臥位。（3）向病人及家屬介紹所用藥物的名稱、用法、用量及副作用（4）、指導病人有效的深呼吸和咳嗽氣體交換受損的護理措施（1）保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳出分泌物。（3）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。入院即給予積極的抗感染、消腫止痛、支持對癥治療和右胸寬膠布粘貼外固定，密切觀察病情變化。教學方法：專題講座。（4）告知患者所使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應。教師及病人活動：護士以口頭、書面形式將肋骨骨折的相關信息傳遞給病人，通過口頭講解和小冊子使病人了解相關疾病知識、治療方法及注意事項，減輕病人的焦慮、恐懼心理?；颊撸?，28歲，以“打架致頭部疼痛、出血2小時”之主訴于10am入院，P76次/分，R19次/分，BP120/80mmhg。神志清楚，精神差，自訴左手腕部疼痛不適，左手腕部輕度腫脹，無畸形、無骨擦感，入院即給予石膏外固定，同時遵醫(yī)囑給予消炎、消腫、止痛治療?；颊呱裰厩宄?，精神差，自訴全身多處疼痛不適，左側臀部可見約4cmX9cm皮膚擦傷，左側季肋區(qū)可見4cmX5cm皮膚擦傷，其他部位可見多出點片狀擦傷，已在門診給予清創(chuàng)，現有少量滲出。入院11床，李大副，診斷為“頭皮裂傷”。護理病案討論時間：2011年7月3日地點：醫(yī)辦室參加人:李英霞、舒艷艷、趙丹、張燕、李萌、姚敏、謝娟、康凡、李理佳、田莉、崔為、張麗榮、李建妮、何花、任明華 主持人：李翠華護士長病情介紹：患者韓武峰，男，23歲，已被人打傷后頭痛、頭暈、左胸左肩部疼痛1天之主訴入院。對此病人大家要注意觀察患者的頭痛頭暈情況，以及有無惡心、嘔吐等癥狀，是否是噴射狀嘔吐，及時發(fā)現顱內壓增高的表現，患者的意識狀態(tài)，生命體征是否穩(wěn)定，如有異常報告醫(yī)生及時處理。產科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）搶救記錄：患者于**時間（出現**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫(yī)生到達，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫(yī)生宣布死亡。紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛(wèi)生。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。每周鍛煉不少于5次。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創(chuàng)，然后根據各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。協助患者完善相關輔助檢查，回報：Hgb:67g/:35010170。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。10月25日患者進半流質飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管。4)頭暈乏力時，囑病人臥床。術后護理問題（評分6分）護理措施：1)密切觀察病人的意識，心率，血壓，體溫等生命體征2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利于會陰部傷口的愈合。2）密切注意生命體征變化，測血壓、脈搏、呼吸，3）準確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質。自理能力缺陷；與術后疼痛、體質虛弱、各種引流管的放置有關 護理措施：1）經常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要。3）指導病人循序漸進進行活動：先活動四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動→室內活動→走廓活動→戶外活動。若引流液100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫(yī)生 ：與術后需長期臥床有關 護理措施：1)定時翻身，避免局部組織長期受壓2)保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時防止擦傷。護理措施1）向病人解釋導致營養(yǎng)不良的原因。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。119患者排氣，指導患者進流質飲食（），1110指導患者進半流質飲食，但患者排氣仍未排便，訴有輕微的腹脹，囑患者少食多餐，協助患者多下床活動。I正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。I記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應。I觀察并記錄腹脹、腹痛情況。護理診斷(P)有受傷的危險相關因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質疏松、疲乏無力 護理措施(I)I檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。病人能夠自訴相關危險因素及預防因素。I介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。I了解病人大小便規(guī)律，以解決排便方式。對病人進行滿意度調查。護理措施難落實。醫(yī)院也在進一步深化改革，實行經濟責任制，科室要完成醫(yī)院的經濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫(yī)護理病歷的書寫又不能收費，不能給科室?guī)砻黠@的經濟效益，這也是影響中醫(yī)護理病歷書寫質量的一個重要因素。一、基本要求（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（八）上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。（二）護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。（八）中醫(yī)院的護理記錄應體現辨證施護特點。(4)在護理記錄單上劃一條紅色線，在紅線下方記錄出入量。，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具連貫性。（八）術中用血情況等重要內容記錄在備注欄內。住院病歷編排次序住院期間病歷編排次序體溫單（按日期倒排）長期醫(yī)囑單（按日期倒排）臨時醫(yī)囑單（按日期倒排）入院記錄病程記錄（1）、日常病程記錄（按日期倒排）(2)、首次病程記錄（3）、術前討論記錄（4）、產前記錄(5)、麻醉記錄（6）、手術護理記錄（7）、手術記錄（8）、分娩記錄（9）、會診記錄（按日期倒排，包括麻醉會診）特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）一般（危重）患者護理記錄單（按日期倒排）特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期倒排）?？茩z查（包括視野、聽力檢查等，按日期倒排）常規(guī)化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期倒排）1特殊化驗報告單1各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術同意書、醫(yī)患協議等，按日期倒排）1住院病案首頁及入院通知單1實習生病歷1門診病歷 出院病歷編排次序出院期間病歷編排次序住院病案首頁及入院通知單出院記錄（或死亡記錄）死亡討論記錄入院記錄病程記錄（1）、首次病程記錄(2)、日常病程記錄（按日期順排）（3）、術前討論記錄（4）、產前記錄(5)、麻醉記錄（6）、手術護理記錄（7）、手術記錄（8）、分娩記錄（9）、會診記錄（按日期順排，包括麻醉會診）特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期順排）一般（危重）患者護理記錄單（按日期順排）特殊器械檢查報告單（包括X線報告，超聲報告等，依次分類，按日期順排）專科檢查（包括視野、聽力檢查等，按日期順排）常規(guī)化驗報告單（自上而下貼于專用紙邊線上，按日期順排）1特殊化驗報告單1長期醫(yī)囑單（按日期順排）1臨時醫(yī)囑單（按日期順排）1體溫單（按日期順排）1各種特殊檢查治療知情同意書（如輸血同意書、手術同意書、醫(yī)患協議等，按日期順排）1尸體解剖報告單1住院病歷質量評定記錄表1死亡患者的門診病歷病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名