中醫(yī)內(nèi)科護理病歷(參考版)
2024-10-13 14:00本頁面
【正文】 。精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，活動耐力增強。3． 告知堅持按醫(yī)囑服藥的重要性，定期門診隨訪 【護理評價】患者能自覺控制水、鈉的攝入，水腫程度消失。避免進食高熱量、低營養(yǎng)的食品，比如軟飲料、甜食、糕點餅干等。通過對病人的護理認為，對于協(xié)助生活起居尤為重要，特別是忌性情急躁，注意情緒控制，患者積極主動的配合時治療的關鍵，所以我們應不斷學習給病人提供更高質(zhì)量的治療和護理。經(jīng)醫(yī)護人員精心的治療和護理，患者病情好轉(zhuǎn)，今日要求出院，住院期間，各項操作未出現(xiàn)意外，并經(jīng)常深入病房，與病人溝通，征求意見，病人反映良好?；顒訜o耐力：在病情穩(wěn)定時，鼓勵病人循序漸進增加活動量；若活動中出現(xiàn)不適，應立即停止，如無緩解，應報告醫(yī)生。協(xié)助、指導病人變換體位，及時處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼。體液過多：體液過多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出量限制入量；遵醫(yī)囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應。全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無黃染，眼球活動正常，瞳孔對光反射正常。舌質(zhì)暗紅胖大，苔黃膩，脈細數(shù)。心尖搏動正常，叩診心界向左下擴大，聽診心音低,心率70次/分，心律齊。身體評估：發(fā)育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。既往有高血壓病史9年，萎縮性胃炎10余年。既往史：12年1月行冠脈造影術(shù)，示：左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠段50%左右狹窄。近一年來患者胸悶氣喘加重，心前區(qū)疼痛時作，食欲下降，于南大醫(yī)院住院治療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來我院門診求治，后收入我科，入院時見：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無汗出，無頭暈頭痛，偶有視物模糊，夜寐安，二便調(diào)。，并征求意見。（1）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。，指導飲食宜忌。，疏導不良心理，使其安心治療。（2）注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物不良反應等，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。，做好護理記錄。（5）體溫正常3日后，每日測體溫、脈搏、呼吸1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。（3）℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸4次。（1）測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。（3）介紹作息時間及相關制度。（1）介紹主管醫(yī)師、護士，并通知醫(yī)師。、病情安排病室，護送患者到指定床位休息。第四篇：中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)中醫(yī)內(nèi)科一般護理常規(guī)（1）環(huán)境整潔、舒適、安靜，空氣流通。病人知識缺乏，足部起泡后不能用手去撕。５、皮膚護理：正確指導患者用溫水泡腳，每次約３０分鐘，指甲泡軟后剪掉，保護皮 膚完整性，否則不易恢復。３、學會觀察胰島素用量與血糖值的關系，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。建議病人適當抬高下肢，減輕肢體末端水腫。最重要的是控制油，饑餓難忍時可食西紅柿、黃瓜，不能吃餅干，因淀粉含熱量較高，低血糖反應時應及時監(jiān)測血糖，酌情進食餅干、糖果，不吃稀飯、油炸食品，可補充蛋白質(zhì)。?糖尿病餐：患者身高－105cm30(病人消瘦)＝熱量247。另外，患者糖尿病史已有10余年，怎樣預防糖尿病足也是我們關注的方向：?強化觀念：保護足如同保護眼睛。也可用開塞露通便，排便后再行飲食調(diào)節(jié)。剛剛有護理人員提到病人在家里時出現(xiàn)便秘，這里簡單介紹一下護理措施。一定要注意環(huán)境的通風、病室環(huán)境的維護；另外，要積極預防感染。一般來說飲食譜的制訂要經(jīng)過計算，計算總熱量，平衡飲食，合理搭配。如患者能使血糖控制穩(wěn)定，視網(wǎng)膜病變也能得到很好的延緩。此外還應注意：注射胰島素時注意無菌操作，觀察吸收情況，經(jīng)常檢查有無過敏、感染現(xiàn)象、是否脂肪萎縮、血糖控制情況、血循環(huán)減慢影響器官營養(yǎng)，影響神經(jīng)營養(yǎng)。注射胰島素優(yōu)選腹部（臍外２－３橫指），第二選擇三角肌，第三選擇大腿外側(cè)。破皮后可給予美皮康濕性換藥，并控制好血糖，注意全身營養(yǎng)狀況。２、患者低鉀血癥，應每１－２小時監(jiān)測血鉀１次，口服稀釋的氯化鉀（飯后服）。我們還應加強健康指導，胰島素應由護士注射，以免病人劑量掌握不準，注射過量致低血糖昏迷，并及時更換針頭(35天更換１次），禁超過１周，否則容易感染。微量蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細胞損傷的標志而成為動脈粥樣硬化的一個危險因素。我們知道，大血管壁的蛋白質(zhì)非酶促性糖基化和血管內(nèi)皮細胞損傷可使期通透性增加，進而致血管壁中層脂質(zhì)積聚而促進動脈粥樣硬化。患者現(xiàn)在腎臟功能有所損害，這就是大血管并發(fā)癥帶來的影響。指導并發(fā)癥時的觀察方法及處理措施。３、進行健康教育：介紹藥物名稱、劑量、時間和方法，學會觀察藥效及不良反應。準確記錄２４小時尿量。管床護士加強與患者溝通，共同關心患者，及時予以心理疏導。二、目前主要護理問題：體液過多：與液體、鹽攝入量過多、低蛋白血癥、腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：與腎功能進行性下降、腎小球濾過率下降、患者飲食飲水未自覺控制有關營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量與低蛋白血癥、貧血、血糖控制不穩(wěn)定有關活動無耐力：與貧血、低蛋白血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關焦慮：與患者獨居、缺少關愛、經(jīng)濟壓力大有關知識缺乏個人應對無效潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損；酮癥酸中毒；高滲性昏迷。護士在生活上對患者多給予關心、指導，加強了皮膚護理，準確記錄尿量，指導患者穿寬松棉質(zhì)衣褲，加強安全防護防跌倒等。雙眼因糖尿病眼底改變而視物模糊
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