【正文】 ，三個月內嚴禁做軀體扭轉活動，避免重體力勞動，加強營養(yǎng)，注意休息。計劃人：劉亞平2010年5月28日出院小結患者茍能成，男，36歲，商州人。（3病人咳嗽、咳痰時，指導病人用雙手按壓患側胸壁，以減輕疼痛。(3)疼痛難忍時給予痛血康膠囊口服。劉亞平護理計劃護理診斷/問題：疼痛相關因素：與骨折有關。劉亞平隨時留意病人是否需要幫助。劉亞平病人咳嗽、咳痰時，指導病劉亞平人用雙手按壓患側胸壁，以劉亞平減輕疼痛。劉亞平訴入院。上腹CT：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。外科情況：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自動體位。聽診：腸鳴音4次/分，無亢進，未聞及血管雜音及振水音。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包快、液波震顫。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。耳：耳廓對稱無畸形，外耳道無分泌物，雙側乳頭區(qū)無壓痛，聽力正常。無幻覺、妄想、定向力障礙和情緒異常史。給予消腫止痛，防止感染、留觀等治療。伴頭昏、惡心，無嘔吐，被人急送我院診治。生于原籍，無外地疫區(qū)久居史。頭部及其他器官頭顱：頭顱無畸形，無壓痛及包快，頭發(fā)無干枯、色澤好。觸診：雙側語顫正常，右胸腋前線與腋后線8—10肋處大片觸胸部：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致。撓動脈：脈律90次/分，節(jié)律整齊，未觸及奇脈。膀胱：膀胱充盈，輸尿管無壓痛。四肢：四肢活動自如，未見皮損腫脹和畸形。（3）糞常規(guī)：未見異常。2011年9月11 日劉亞平潛在的并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。劉亞平劉亞平３０／５４pm O病人自訴疼痛減輕，焦慮減輕。劉亞平指導病人有效的深呼吸和咳嗽。劉亞平遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。自理能力下降相關因素：與疼痛和活動受限有關。（2）向病人介紹有疾病知識、臨床表現及預后。（2）鼓勵并協助病人有效咳嗽、咯痰?；颊呓箲]不安，擔心疾病預后不良。(2)改變不良的生活習慣，積極配合治療和護理，促進疾病的預后。（3）告知患者取半臥位的意義。（10）囑病人3個月內勿作軀體扭轉動作，禁止從事重體力勞動。入院8床，吳麗麗，診斷為“頭皮裂傷”。患者，男，47歲，以“摔傷致左手腕部疼痛、腫脹6小時”之主訴于4pm入院, oC，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmgh?；颊?，女，26歲，以“車禍致多處疼痛不適2小時”之主訴于3pm入院，,P80次/分，R21次/分，BP120/80mmhg。轉出6床，馬媛媛，左脛骨線性骨折，于10am轉骨一科治療。病房其他病人病情平穩(wěn)，交班完畢。李英霞護師：該病人有典型的腦震蕩臨床表現，有數分鐘的呼之不應史，追問病史患者對受傷經過不能回憶。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評分指標有風險者，按壓瘡或跌倒評分風險級別給予措施，例：患者存在跌倒風險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關知識的宣教（體現具體內容）。術后：患者于**時間在**麻醉下行**手術，于**時間術畢返回病房，術后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關措施），術區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導患者暫禁飲禁食，**時間進**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術：指導患者忌食甜、奶、豆類等易產氣食物），指導患者**運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。嚴重者須嚴密觀察病情、監(jiān)測生命體征，做好班班交接。每次注射需更換針尖。運動前需做510分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。壓力性損傷處理方法參考：（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。PICC帶入：患者*臂有一PICC導管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常?；颊哂?014年10月18日在全麻下行腹部探查術，發(fā)現腫物后行橫結腸癌根治，術后入復蘇室，清醒后進入病房，患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導管吸氧3L/min，氧合滿意。1022肛門排氣停胃腸減壓管后進流質飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml。3）把日用品放在伸手可取的地方。、高滲性昏迷 1）定時測血糖并記錄2）注意患者有無水、電解質及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調整方案。護理措施：1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。、濕度在5060% ，協助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。2）保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。：低于機體需要量與術前攝入營養(yǎng)不足、術后胃腸吸收障礙、食欲下降。1合作性問題潛在的并發(fā)癥低血糖 護理措施：1)護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，正確指導患者服藥。117遵醫(yī)囑給拔出胃管，但患者未排氣，繼續(xù)禁飲食觀察有無腹脹，118給停尿管能自行排尿通暢，并復查血常規(guī)示HB ，血生化無明顯異常。I每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)。I在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物。護理診斷(P)排便方式改變相關因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護理措施(I)I觀察和記錄大便的次數、性質、顏色和量。病人排便失禁程度逐漸減輕。病人沒有受傷。I提供安靜的休息環(huán)境。I評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。教育對象為病人、家屬。中醫(yī)護理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。特別是中醫(yī)院護士大多未系統(tǒng)學習過中醫(yī)基礎理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護理病歷書寫上尚有一定困難。護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單等。（七）具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。記錄時間應具體到分鐘。（七）患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應真實記錄。(3)出入量統(tǒng)計均截至每日晨間7時，由下夜班護士負責統(tǒng)計并記錄。，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，于護理記錄單的病情與措施欄內第一行頂格書寫，例如：“搶救補記：??”；記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。（七）如手術無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次 入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。應當在。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。（九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。第十八條 入院記錄的要求及內容。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。（九）術畢，由巡回護士將手術清點記錄單置于患者病歷夾中送回病房。三、手術清點記錄的內容及要求（一）手術清點記錄是巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。記錄方式為：24小時總入量XXXX，尿量XXXX；若還有其它排出量的，記錄為：24小時總入量XXXX，出量XXXX（其中：尿量XXXX、膽汁XXX ??）。（九）具體要求：⒈患者入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩當日應有記錄；特護、病重（病危）、需嚴密觀察病情的患者應有記錄。應當根據相應?？频淖o理特點書寫。用紅墨水筆將修改和補充的內容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。（二）病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。由于我院?？漆t(yī)院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術職稱高 低、業(yè)務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現按職上崗，這也影響了中醫(yī)護理的開展和護理病歷書寫質量的提高。如在對一高血壓患者在護理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護理記錄單上卻無記錄；護理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。出院指導記錄 簡要進行出院小結，并對病人認真做好出院教育包括：營養(yǎng)、藥物、活動與休息、注意事項等。I病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。評價結果（O）病人能自述焦慮的原因。護理診斷(P)焦慮相關因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預后等缺乏理解，運動功能改變，經濟困難，陌生環(huán)境等 護理措施(I)I識別引起焦慮的因素。I避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I根據遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。評價結果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應措施緩解疼痛。評價結果（O）病人皮膚完整、無損傷。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常，未排便，訴輕微腹脹第四篇：中醫(yī)護理病歷中醫(yī)護理病歷病人入院評估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯系地址、聯系人、電話、入院時間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。）2))隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。2）詳細了解病人以往的進食習慣，如口味、食物量等。3)根據病情提供足夠的營養(yǎng)。4鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等4)指導并協助病人適當活動，提供活動用具，注意保護病人安全。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補充液體和電解質或給予靜脈高營養(yǎng) ；與術后機體吸收熱有關 護理措施： 1）密切觀察患者的體溫變化，℃應立即報告醫(yī)生，根據醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。3)指導患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力 4)必要時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。合作性問題潛在的并發(fā)癥腦血管意外、心力衰竭 護理措施1）促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠?；颊咝g后三日有低熱（℃~℃），現患者術后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 109/L、HB 112g/L、PLT 366109/L ,傷口愈合良好。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。/L，.GLU:,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx給予二級護理，指導進糖尿病流質飲食（如xxxxxxxxxx）遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。、雙側瞳孔等大等圓，雙側結膜蒼白，口唇無發(fā)紺?，F穿刺點敷料干燥無滲血滲液。：（1）潛在性疾病的治療（2）營養(yǎng)的補充（3）抗感染措施鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長度**cm,外露**cm,兩人確認在胃內，現胃管固定妥善，床頭抬高30176。（2）2期壓