【正文】 1重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴(yán)進嚴(yán)出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。醫(yī)務(wù)科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術(shù)的講座。醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開展以“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練為中心的實地演習(xí)。各科室（病房）要結(jié)合科室實際情況，對每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴(yán)”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。1積極開展整體醫(yī)療，加強健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯或事故者，獎人民幣200元。越級手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負(fù)責(zé)。嚴(yán)格醫(yī)療程序，及時、準(zhǔn)備書寫病歷，凡因未及時書寫病歷或記錄不真實引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔(dān)。加強消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作，院內(nèi)感染，%。建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機制，切實加強醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責(zé)、權(quán)力和責(zé)任。結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對考核不合格的人員要下崗。定期開展崗位職責(zé)的強化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程。進一步加強手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術(shù)室、中心供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。護理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎(chǔ)護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護理合格率、危重病人護理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強專項防范措施。護理部及各護理單元要針對護理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。進一步完善護士在職培訓(xùn)方案，健全護理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護士），對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術(shù)工作，加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。加強對全體護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全護理質(zhì)量管理委員會，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅決杜絕不合格病歷。病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進認(rèn)真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實病案 11管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時上報。對濫用抗生素的科室、個人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。對按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。進一步理順醫(yī)院感染的重點部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進進一步加強落實醫(yī)院感染管理組織各級人員的責(zé)任。掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實驗初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管理整改措施。加強對藥品購進的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（12次/年）。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。放射介入診療的醫(yī)師護士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。完善各項操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運行檔案；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報告時間 ≥7天）、病理標(biāo)本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床觀察不相符，對有疑問結(jié)果反復(fù)檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案。臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)檢驗項目按規(guī)定時間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。完善臨床檢驗項目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實全面質(zhì)量管理與改進制度，檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗報告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的考核，并舉辦學(xué)習(xí)班、講座加強全體員工的傳染病防治知識，切實做好傳染病管理有關(guān)工作。對承擔(dān)傳染病疫情報告的專門部門或人員要進一步加強學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報告。嚴(yán)格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保重癥監(jiān)護設(shè)備齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作二年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓(xùn)制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。門診所有檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。完善