【正文】 【參考文獻】 ，2003，25（2）:，2003，21（2）:，2004，22（2）:：浙江蒼南，蒼南縣第二人民醫(yī)院。因此，在護理工作中，護士應熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)，熟悉深靜脈穿刺置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 治療結(jié)束決定拔除導管時，先消毒局部皮膚，拔出導管，再消毒局部，用無菌紗布壓迫穿刺點約5 min，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護局部，防止感染，必要時剪下導管末端送檢。較長時間監(jiān)測CVP時，應每24 h用生理鹽水配置的稀肝素液5 ml（30 u）沖洗導管，以保持測壓系統(tǒng)通暢和減少感染發(fā)生率。對輸注靜脈高營養(yǎng)液患者，輸液過程中，加強巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。對接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動或脫落，立即去除，嚴格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保導管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導管的阻斷閥。 預防氣栓空氣栓塞是一種嚴重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。術(shù)后護理 固定與消毒用無菌透明貼膜或用BD無菌貼膜外固定，可有效防止導管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落。對個別躁動不安的要約束四肢，必要時可適當?shù)貞眯┝挎?zhèn)靜劑。術(shù)中護理（1）熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。（3）用物準備：深靜脈穿刺包1%利卡因5 ml、肝素稀釋液（濃度為25 u/ml），無菌手套2副，無菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，3 M透明敷貼、肝素帽、5 ml注射器。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。術(shù)前護理（1）心理護理：由于危重患者無行能力，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合?，F(xiàn)結(jié)合病例談一談深靜脈穿刺留置導管的護理體會。同時，作好心理護理。也可采用3M一次性粘膠，每周換藥1次［20］。一般認為每周換敷料3次，在ICU則每2 d 1次。因研究表明抗生素膏的應用與鏈球菌感染增加有關［7］。Maik認為洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精。 穿刺處皮膚的護理：①消毒液。③換管。②導管的固定。%氯化鈉注射液沖洗導管，輸液完畢，%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，封管要緊密［18］，也可用封管液(%氯化鈉注射液100 ml，氫化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在輸液后推注［19］，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1 ml經(jīng)肝素帽注入，然后用無菌紗布包裹固定［20］。優(yōu)質(zhì)的護理能有效地延長置管的時間，護士在中心靜脈通道的維護及病人的教育中起著重要作用［17］。結(jié)合外周與中心置管術(shù)的特點，王麗姿等［16］采用腋靜脈置管164例，無1例出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。穿刺后最嚴重的并發(fā)癥是繼發(fā)感染、敗血癥。與頸靜脈、鎖骨下靜脈置管相比，PICC創(chuàng)傷小、感染及栓塞機會低，適應證廣，費用低。 外周導入中心靜脈置管(PICC)：這是一類從肘窩靜脈插入，其末端位于上腔靜脈遠端的深靜脈置管。為明確置管長度，鄒素珍等［14］從病人身高、體重、穿刺點至鎖骨頭上緣距離；鎖骨頭上緣至下緣的長度這4個方面統(tǒng)計分析得出，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行上腔靜脈置管的長短主要取決于穿刺點距鎖骨頭上緣的距離K(cm)。 置管長度：經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長度標準不一，一般為14～18 cm。不易損傷上述結(jié)構(gòu)。)mm最安全。同時，可選擇的部位廣泛、安全，送管方向準確、可靠，減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率［11］。置管方法的改進 將經(jīng)皮穿刺心導管操作技術(shù)應用于深靜脈置管：采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。多種因素導致病人精神不安，造成一過性認識混亂，出現(xiàn)煩躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導管脫落的高危因素。中心靜脈導管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸屈而移動(3～10 cm)，傷及腔靜脈薄壁(～1 mm)；高滲液化學刺激及導管尖端機械刺激、侵蝕甚至穿透血管壁，引起遲發(fā)性胸水［9］。另外，若導管沖洗不徹底，亦會形成堵塞。輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復合物遺留導管內(nèi)所致。長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進入肺循環(huán)，可造成肺微小動脈栓塞［8］。同時，若病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。 與深靜脈置管有關的并發(fā)癥：①感染。②損傷周圍臟器，形成血胸、氣胸、縱隔積液，心包填塞等。因此，在護理及操作過程中必須熟悉、了解這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，積極采取預防措施。 引流心包及胸腔積液：由于留置導管的特性，王彩娣［3］和張曉榮［4］將同樣的技術(shù)用于心包液以及胸腔積液的引流，進一步擴大了置管術(shù)的使用。 建立長期血透通路：腎功能衰竭病人因組織間水腫，外周靜脈穿刺困難。操作方法及護理也有較大進展，現(xiàn)綜述如下。綜述了穿刺靜脈的解剖特點、最佳置管長度、外周導入中心靜脈置管(PICC)等的研究，以及穿刺點皮膚及導管護理的新進展。加強責任心，細心觀察，仔細護理，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，及時處理，才能做好深靜脈穿刺置管的護理工作。同時要避免因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落。護理不當、未及時更換敷料或不遵守無菌操作常規(guī)時，可引起細菌沿導管所在軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)引起感染［6］，一旦發(fā)生會引起菌血癥、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。③換管：使用時間長、受藥物刺激等致管徑變細，或?qū)Ч鼙粔赫邸⒀夯亓髯枞麜r，在嚴格消毒導管周圍皮膚后，通過原穿刺點，可以多次換管［5］。 導管的護理 ①沖洗及封管：%氯化鈉注射液沖洗導管，%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1 ml經(jīng)肝素帽注入，然后用無菌紗布包裹固定。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保導管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導管的阻斷閥。 預防氣栓 空氣栓塞是一種嚴重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。護理體會 心理護理 由于危重患者無行為能力，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。③導管脫落：多種因素導致患者精神不安，造成一過性認知混亂，出現(xiàn)煩躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導管脫落的高危因素。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。同時，若患者有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。③拔管時皮下斷管，系患者躁動、穿刺針尖端面劃破硅管致拔管時拉斷［3］。并發(fā)癥 與操作有關的并發(fā)癥 ①置管致猝死主要有3種原因，包括呼吸、心跳驟停(操作中過重壓迫頸動脈竇)，置管時損傷重要內(nèi)臟及血管以及氣栓形成等。 置管長度 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長度標準不一，一般為14～18 cm。角，不易損傷上述結(jié)構(gòu)。)mm最安全。同時，可選擇的部位廣泛、安全，送管方向準確、可靠，減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率［2］。置管方法的改進 將經(jīng)皮穿刺心導管操作技術(shù)應用于深靜脈置管 采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。臨床資料本組患者共10例，其中男7例，女3例，年齡26～78歲。封管的方法和封管液的選擇等都在不斷的改進［1］。由此可見,有效護理在深靜脈置管中起著重要作用。8小結(jié)深靜脈置管的使用對于建立快速血管通路,及時準確快速給藥提供了方便,為重癥患者的搶救提供了保障,而且大大提高了搶救的成功率,同時也減輕了護士的