【正文】 。平均隨訪 42個月〔 2460月〕。 CABG術(shù)后戒煙是一個重要預(yù)測低危險(xiǎn)死亡和再次心臟干預(yù)治療的重要因素。心率儲藏方式：靶心率 =心率儲藏 〔 5085%〕 +靜息心率。訓(xùn)練監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測。 內(nèi)容總結(jié) 冠心病心肌堵塞康復(fù)及二級預(yù)防。 ACEI的臨床應(yīng)用 ? 應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測血壓 ? 應(yīng)在 MI24小時(shí)后開始應(yīng)用 ? 注意有無 ACEI禁忌癥及常見不良反響 ? 前壁心梗、 Q波心梗，假設(shè)合并心功能不全、高血壓時(shí)應(yīng)早用 ? ACEI作為冠心病二級預(yù)防平安有效 第一百零三頁，共一百零五頁。 簡言之， ACEI對心梗病人有利作用歸因于改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌和血管組織增長，延緩血管增厚，改善心內(nèi)膜下心肌灌注，減輕堵塞伸展和延展，即改善左室存構(gòu)，從而提高心搏量，增強(qiáng)心臟功能。 B、 血管保護(hù)機(jī)制 ? 對平滑肌細(xì)胞中性細(xì)胞單核細(xì)胞具有抗增殖和遷移作用 ? 改善和恢復(fù)內(nèi)皮功能 ?防止斑塊破裂 ?改善動脈順應(yīng)性和張力 第一百頁，共一百零五頁。 中國 ACEI治療 AMI隨機(jī)臨床試驗(yàn) ? 國內(nèi)最大的臨床研究， 600家醫(yī)院 ? 入選 14962名 AMI患者 ? 試驗(yàn)藥物：卡托普利和對照組 ? 觀察時(shí)間 30天 ? 結(jié)果：前壁 MI患者治療組較對照組死亡率減少 17% 第九十八頁，共一百零五頁。 第九十六頁，共一百零五頁。 許多臨床試驗(yàn)顯示， ACEI治療MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能減退的病人，可以顯著減少心肌缺血事件發(fā)生，如再次 MI、 UA、CABG或 PTCA術(shù)。 我國血脂異常者藥物治療指征和達(dá)標(biāo) 項(xiàng)目 藥物治療開始 m m o l / L （ m g / d l ） 治療達(dá)標(biāo) m m o l / L （ m g / d l ） TC （ 240 ） 5 . 7 2 （ 220 ） 無動脈粥樣硬化 有危險(xiǎn)因素 L D L C 4 . 1 6 （ 160 ） 3 . 6 4 （ 140 ） TC 5 . 7 2 （ 220 ） 5 . 2 0 （ 200 ） 無 AS 有危險(xiǎn)因素 L D L C 3 . 6 3 （ 140 ） 3 . 1 2 （ 120 ） TC 5 . 2 0 （ 200 ） 4 . 6 8 （ 180 ） 有動脈粥樣硬化 或冠心病 L D L C 3 . 1 2 （ 120 ） 2 . 6 0 （ 100 ） 第九十四頁，共一百零五頁。 國家“九五〞攻關(guān)課題：“血脂康調(diào)整 血脂對冠心病二級預(yù)防研究〞 ? 隨機(jī)、雙盲、撫慰對照 ? 66個醫(yī)療中心 ? 心?；颊?6000例，隨訪 5年 ? 目前初步結(jié)果：兩組血脂參數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心臟時(shí)間結(jié)果尚未揭曉 第九十二頁，共一百零五頁。 CARE研究 事件 項(xiàng)目 安慰組 n = 2 0 7 8 治療組 n = 2 0 8 1 危險(xiǎn)性減少 （ % ） P 值 非致命性心梗 / 冠心病死亡 2174 212 24 0 . 0 0 3 冠心病死亡 1 1 9 96 20 NS 非致命性心梗 173 135 23 0 . 0 2 P T C A / C A B G 391 294 27 0 . 0 0 9 不穩(wěn)定性心絞痛 359 317 13 0 . 0 7 腦卒中 78 54 31 0 . 0 3 第九十頁，共一百零五頁。 4S研究結(jié)果 事件 結(jié)果 安慰組n = 2 2 2 3 治療組n = 2 2 2 1 相對危險(xiǎn) ↓ （ % ） P 值 總死亡率 256 182 30 冠心病死亡 189 111 42 主要冠心病事件 622 431 34 PTCA/CABG 383 252 37 第八十八頁，共一百零五頁。 他汀類對心血管作用效果 L D L C H D L C TG d o e s e L o v a s t a t i n 34 + 8 . 6 16 4 0 m g S i m v a s t a t i n 41 + 1 2 18 4 0 m g P r a v a s t a t i n 34 + 1 2 24 4 0 m g F l u v a s t a t i n 24 +8 10 4 0 m g A t o v v a s t a t i n 50 +6 29 4 0 m g C e r i v a s t a t i n 28 + 1 0 13 0 . 3 m g 第八十六頁，共一百零五頁。 血清膽固醇水平和冠心病之間的關(guān)系 吳錫桂等：首鋼職工資料 TC 冠心病發(fā)病相對危險(xiǎn)性 ＜ 200mg/dl 200— 239mg/dl ＞ 240mg/dl 第八十四頁，共一百零五頁。 血脂異常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病學(xué)調(diào)查和根底研究已證明，血脂異常在動脈粥樣硬化開展過程中的作用。阻滯劑對心梗死亡影響 年齡 CHF CABG ASA EF 1年死亡率 2年死亡率 氨酰心安n=17411 73 11.6 48 倍他樂克n=44865 73 12.1 47 第八十一頁，共一百零五頁。阻滯劑無明顯差異 第八十頁，共一百零五頁。阻滯劑，如氨酰心安 ? 肺部疾患者選用心臟選擇性 223。阻滯劑的臨床應(yīng)用〔 2〕 ? 腎功能不全者選用親脂性 223。阻滯劑不應(yīng)突然停藥 第七十九頁，共一百零五頁。阻滯劑的臨床應(yīng)用〔 1〕 ? 從小劑量開始尤其 HF病人應(yīng)個體化 ? 應(yīng)熟記 223。阻滯劑的禁忌癥 ? 支氣管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能嚴(yán)重減退、抑郁癥、緩慢性心律失常、周圍血管疾病、低血壓 第七十八頁，共一百零五頁。 臨床上較理想指征病人 ? 心絞痛發(fā)作與體力活動相關(guān) ? 伴高血壓 ? 心率快 ? 梗死后心絞痛 ? 緊張焦慮狀態(tài) ? 快速型心律失常 第七十七頁，共一百零五頁。交感神經(jīng)活性 ↓、 VF閾值 ↑ ? 縮小堵塞面積，防止再梗、心臟破裂。阻滯劑治療心肌堵塞的作用機(jī)理 ? 減少心肌氧耗，改善心臟功能。 國內(nèi)吳寧教授牽頭八五攻關(guān)課題研究 急性心肌堵塞二級預(yù)防研究 ? 北京地區(qū)協(xié)作組 ? 平均隨訪 ? 阿替洛爾較對照組猝死發(fā)生率減少68% ? 依那普利較對照組猝死發(fā)生率減少32% 第七十五頁，共一百零五頁。 兩組不良反響比較 223。受體阻滯劑〔倍他樂克〕治療心梗后并發(fā)心衰病人的臨床療效 MERITHF臨床試驗(yàn) ? MI后并發(fā)心衰持續(xù)三個月以上 ? 心功能分級為 Ⅱ Ⅳ 級〔 NYHA分類〕 ? LVEF＜ 40% ? 病人接利尿劑及 ACEI制劑治療 ? 研究方案：隨機(jī)、雙盲、撫慰、對照 ? 治療藥物：倍他樂克從 ，逐漸增加至 200mg/日 ?