7醫(yī)技各種申請單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范(參考版)
2024-09-26 14:33本頁面
【正文】 ①一般項(xiàng)目；②病理診斷；（以上為報(bào)告首頁）③病史摘要及臨床診斷；④大體檢查（有照片者附入照片）；⑤顯微鏡檢查（有照片者附入照片）；⑥如有細(xì)菌或真菌培養(yǎng)、寄生蟲檢查或毒物學(xué)分析等，應(yīng)報(bào)告結(jié)果；⑦死亡原因，討論及總結(jié)。比較復(fù)雜、疑難和具有討論價(jià)值者，最好能結(jié)合文獻(xiàn)，或在上級醫(yī)師直接指導(dǎo)下，密切聯(lián)系臨床資料進(jìn)行討論，然后作出全面的總結(jié)。對病變的描寫應(yīng)客觀，不應(yīng)加入臆測和推論，務(wù)求詳細(xì)、具體、確切、扼要。全部檢查記錄均以文字描述，并附以必要的繪圖或照片。 （1）尸檢記錄是長期保存的醫(yī)療文件，應(yīng)按一定的格式書寫。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實(shí)施。 ，尤其需要填寫搶救經(jīng)過、死亡情況等。如喉鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤，伴局限性非典型增生，可疑早期癌變；鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但難以完全排除惡性淋巴瘤。如病變符合皮膚結(jié)核樣型麻風(fēng)，建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床所見肯定診斷。如阿米巴痢疾，在腸粘膜內(nèi)找到阿米巴滋養(yǎng)體伴有液化性壞死；子宮頸鱗狀細(xì)胞癌i級；皮膚瘤型麻風(fēng)，找到耐酸桿菌；胃腺癌ii級，潰瘍型，幽門部等?；铙w檢查報(bào)告單由病理科醫(yī)師簽發(fā)。 ，應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)填寫清楚。有關(guān)的陰性結(jié)果也須扼要注明。如擬在手術(shù)中做冷凍切片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請單右上角注明；如曾做過病理學(xué)檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號及診斷。應(yīng)描述支氣管內(nèi)病變部位、大小；出血部位，活檢部位，有無異物、結(jié)石以及可注入生理鹽水進(jìn)行灌洗和注入抗生素治療等情況。應(yīng)描述病變部位、粘膜色澤、光滑度、有無潰瘍、糜爛、出血及血管紋理，管腔大小，有無狹窄、憩室或腫塊等。應(yīng)包括病變部位、大小、深淺、形態(tài)、性質(zhì)、分泌物、異物名稱、數(shù)量和部位、活檢組織塊數(shù)、涂片張數(shù)，治療方法及麻醉方法等。 ，一般項(xiàng)目（姓名、年齡、性別）、住院號或檢查號及檢查日期。 ，應(yīng)在申請單右上角注明“急診”字樣。 ，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記
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