7醫(yī)技各種申請單報告單書寫的要求與規(guī)范-資料下載頁
2025-09-17 14:33本頁面
【正文】 潰瘍型，幽門部等。 （2）病變符合或可符合某種疾病即組織形態(tài)上有相當(dāng)根據(jù)，但病變的特殊性不足以肯定診斷，須結(jié)合病史及其他檢查條件符合或可符合某一疾病。如病變符合皮膚結(jié)核樣型麻風(fēng)，建議臨床醫(yī)師結(jié)合臨床所見肯定診斷。 （3）疑似某種疾病的可能性較大形態(tài)上有一定根據(jù)及疑似處，但診斷不能肯定者，只能作描述性診斷。如喉鱗狀細胞乳頭狀瘤，伴局限性非典型增生，可疑早期癌變；鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但難以完全排除惡性淋巴瘤。 （4）否定診斷臨床上有一定證據(jù)提示某種疾病的可能，但在病理形態(tài)學(xué)上缺乏依據(jù)。 ，尤其需要填寫搶救經(jīng)過、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實施。 《XX省臨床病理科規(guī)范》中的有關(guān)要求填寫，包括病史摘要，大體檢查，顯微鏡檢查，病理診斷，死亡原因，小結(jié)等。 （1）尸檢記錄是長期保存的醫(yī)療文件，應(yīng)按一定的格式書寫。病變的描述可按各系統(tǒng)器官病變的主次為序。全部檢查記錄均以文字描述，并附以必要的繪圖或照片。尸檢時所做的臨時記錄為備忘件，不能代替詳盡的尸檢記錄。對病變的描寫應(yīng)客觀，不應(yīng)加入臆測和推論，務(wù)求詳細、具體、確切、扼要。 （2）討論和總結(jié)，須闡明本例的主要病癥，直接致死原因，各主要病變間的關(guān)系，以及病理變化與臨床的關(guān)系。比較復(fù)雜、疑難和具有討論價值者，最好能結(jié)合文獻，或在上級醫(yī)師直接指導(dǎo)下，密切聯(lián)系臨床資料進行討論，然后作出全面的總結(jié)。 （3）尸檢報告應(yīng)包括以下內(nèi)容，并按序編排。①一般項目；②病理診斷；（以上為報告首頁）③病史摘要及臨床診斷；④大體檢查（有照片者附入照片）；⑤顯微鏡檢查（有照片者附入照片）；⑥如有細菌或真菌培養(yǎng)、寄生蟲檢查或毒物學(xué)分析等，應(yīng)報告結(jié)果；⑦死亡原因，討論及總結(jié)。 7 第10頁 共10
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