【正文】 二、建檔工作目標(biāo) 建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá) 35%； 建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診 35 歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 完成 20__年 12月糖尿病建檔數(shù) 538人。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。 慢性病健康管理方案精選篇 9 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社 會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。 五、定期對(duì)慢病的工作進(jìn)行自查 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做到及時(shí)記錄，及時(shí)改正，不斷促進(jìn)慢病工作。開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提供高危人群對(duì)高血壓，糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。 二、慢病干預(yù)： 針對(duì)不同人群開(kāi)展慢病相關(guān)知識(shí)講座，半年共開(kāi)展了 9次健康教育講座，促進(jìn)居民改變不良生活方式，減少疾病發(fā)生，開(kāi)展了 1次宣傳活動(dòng)，使慢病防治知識(shí)廣泛普及，為居民發(fā)放宣傳資料 3000余份，強(qiáng)化健康信息傳播，提高慢病知識(shí)知曉率。半年來(lái)我們的 39。 四、強(qiáng)化督導(dǎo)考核，全面推進(jìn)慢性病工作規(guī)范化進(jìn)行 為了保證各項(xiàng)工作任務(wù)按期完成，每周要不定期對(duì)各科室進(jìn)行 督導(dǎo)檢查，及時(shí)通報(bào)工作中存在的問(wèn)題及工作進(jìn)度，對(duì)慢性病監(jiān)測(cè)管理工作進(jìn)度緩慢，工作管理不規(guī)范，以及死因報(bào)告工作中遲報(bào)、漏報(bào)情況予以通報(bào)批評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，指導(dǎo)改進(jìn)工作，促進(jìn)慢性病防治工作全面規(guī)范的開(kāi)展。 （二）死因監(jiān)測(cè)工作： 我院開(kāi)展死因網(wǎng)報(bào)工作，必須及時(shí)向縣疾控中心上報(bào)紙質(zhì)死因報(bào)告及電子報(bào)告卡，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范死因報(bào)告登記， 堅(jiān)決杜絕死因卡片的漏報(bào)，遲報(bào)及填寫不完整，用語(yǔ)不規(guī)范等現(xiàn)象，不斷提高報(bào)告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調(diào)查登記和報(bào)告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達(dá) 95%以上，報(bào)告率達(dá) 100%。 二、工作任務(wù)及目標(biāo)要求 （一）慢性病管理工作： 我院必須開(kāi)展慢性病監(jiān)測(cè)工作，做到門診日志有記錄。 慢性病健康管理方案精選篇 7 一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化慢性病防治隊(duì)伍的建設(shè) （ 1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)， 同時(shí)加強(qiáng)我院科室內(nèi)部學(xué)習(xí)。 各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過(guò)程實(shí)施情況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。 各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進(jìn)。 各中心要制定具體的工作計(jì)劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營(yíng)造良好的氛圍。 各中心要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。管理中心在 20__年 11月 15前，將全年小組工作總結(jié)上報(bào)區(qū)疾控）。 20__年各季度核心知識(shí)點(diǎn)（小組長(zhǎng)和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）： 第一季度健康自我管理 ,合理膳食相關(guān)知識(shí)。 四、工作安排 （一） 20__年 3月 參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。 每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。（克區(qū)共計(jì) 56個(gè)社區(qū)） 在參加者中 確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各 1名，是經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。（共覆蓋 17個(gè)社區(qū)、要求每個(gè)中心患者自我管理小組覆蓋 3個(gè)社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生 院 2個(gè)）。（每小組活動(dòng)人數(shù)為 1015名患者，年齡 3575歲）。 三、工作要求 20__年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于 10 個(gè)，逐年增加；（每個(gè)中心成立 2 個(gè)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立 1個(gè)）。已建成的中心，要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)形式，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。 在 20__年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上， 20__年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。 95%。 六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo) 6‰ 。 針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問(wèn)題，定期舉辦健康知識(shí)講座，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。 注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行 1次綜合評(píng)價(jià)；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。在患者病情許可 的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行 1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于 4次。 管理人群血糖控制情況。 對(duì) 2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的 2 型糖尿病患者進(jìn)行至少 4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn) 病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 管理人群血壓控制情況。 對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少 4 次，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。 對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和 2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 一、老年人管理、督導(dǎo) 對(duì)轄區(qū) 65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。 慢性病健康管理方案精選篇 5 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。（有接生資格的醫(yī)療單位及時(shí)上報(bào)本院接生的所有出生個(gè)案，無(wú)資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報(bào)本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄入及時(shí)，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。 根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方案要求，每 3年將開(kāi)展 1 次居民慢病監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，各監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求。 慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。 及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表，于每季度次月 5號(hào)上報(bào)疾控中心，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。 積極開(kāi)通短信提醒平臺(tái)，通過(guò)短信群發(fā)方式提醒患者前來(lái)接受隨訪， 70 歲以上老年人或行動(dòng)不便 的高血壓、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶干預(yù)，入戶管理率 ≥90 ％。 對(duì)醫(yī)院