【正文】 。 科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認真履行職責，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實情 第 33 頁 共 33 頁 況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 三、加強科室質(zhì)控管理工作 各科室要制定年度質(zhì)控計劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實處。 對檢查進程中存在的醫(yī)療質(zhì)量題目，根據(jù)科室質(zhì)量控制標準和按有關(guān)規(guī)定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進行質(zhì)量控制方面培訓或講課，培訓落后行抽考，保證培訓效果。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部分加強對門 診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時整改。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質(zhì)控員參加點評會議，增進病 第 32 頁 共 33 頁 歷質(zhì)量的進步。 繼續(xù)對 **分院病歷和臺帳進行檢查，納進質(zhì)控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。 每個月組織對臨床科室（包括 **病歷）醫(yī)療質(zhì)量管 理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時要求科室整改。 二、質(zhì)控管理部分（質(zhì)控科）重點做好以下工作 圍繞 “ 以抓好病歷質(zhì)量為中心 ” ，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。為進一步進步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進和全面進步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計劃。 科室質(zhì)控工作總結(jié) 2024 年是醫(yī)院三甲復評的關(guān)鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。（ 4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。 （ 3）、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等 職能部門應將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。 （ 1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。 （ 4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 （ 2）、職能 部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師 “ 三基 ” 能力和 “ 三嚴 ” 作風。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對 各類醫(yī)務人員進行 “ 三基 ” 、“ 三嚴 ” 強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。 對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。 五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強 法律意識、質(zhì)量意識。逐步建立影像、病理、藥劑 第 28 頁 共 33 頁 與臨床聯(lián)合討論制度。 四、健全規(guī)章制度： 逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對 本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。定期逐一檢查登記和考核上報。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。 二、目標： 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì) 量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 下半年繼續(xù)按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質(zhì)量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質(zhì)量。 二、一月份護理記錄組下發(fā)了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關(guān)于記錄中存在疑惑的方面進行上報， 共收到 61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。 六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結(jié)果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結(jié)束后的觀察記錄，記錄過程詳細 。能將壓瘡危險因素評估分數(shù)記錄于護理記錄中。 四月份檢查了提示交班本及內(nèi)科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節(jié)，總體情況還很好，內(nèi)科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關(guān)疾病?？浦笇В栃园Y狀的連續(xù)性觀察記錄等方面存在欠缺。 三月份重點檢查輸血記錄，對手術(shù)記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現(xiàn)在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應的觀察記錄。 二月份重點檢查手術(shù)記錄，在手術(shù)記錄方面，存在手術(shù)護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續(xù)性，還有術(shù)前無健教，記錄缺少術(shù)前準備的觀察記錄，還有一些手術(shù)有術(shù)前醫(yī)囑，護理記錄沒有體現(xiàn)，或者術(shù)前未按手術(shù)患者記錄要求書寫記錄。 部分處方出現(xiàn)重復用藥，如格列齊特與消渴丸合用。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 部分病歷臨床用藥與診斷不符，藥物的停用及新增藥物在日常病程記錄中未進行說明。 部分病歷檢查單能未能及時粘貼，無異常結(jié)果的分析；部分病歷有化驗單異常結(jié)果的分析，但化驗單異常結(jié)果未用紅筆標記。 部分處方口服藥物使用時間過長，超出處方有 效時間。 一張?zhí)幏匠^ 5 種藥物。 處方： 2 聯(lián)抗生素使用過于頻繁。 醫(yī)囑及日常病程記錄字跡潦草，不能辨認；科主任查房記錄及行政查房未能及時簽字；無資質(zhì)醫(yī)生書寫的病歷帶教醫(yī)生簽字不及時。 11 月份病歷、處方檢查 地 點：醫(yī)生辦公室 參加人員：張建波 陳其茶 陳曉東 蔣成元 唐澤川時 間： 2024 年 11 月 23 日 內(nèi) 容：抽查在院病歷 5 份 第 22 頁 共 33 頁 出院病歷 5 份