【正文】 亞當(dāng)斯的事故因果連鎖（１） ? 核心：操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。博德的模型中的傷害，包括工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面，神經(jīng)方面或全身性的不利影響。為了防止接觸，可以采取隔離、屏蔽、防護，吸收及稀釋等技術(shù)措施。這里把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷，死亡和財物損失的不希望約事件，是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)約接觸。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測 及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧煌瑫r，為了在經(jīng)濟上可 能及實際可行的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。但是，直接原因只不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現(xiàn)象。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。個人原因包括缺乏知識或技能，動機不正確，身體上或精神上的問題。出于管理的缺欠，使得導(dǎo)致事故的基本原因出現(xiàn)。 ? —— 起源論。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。因此，安全管理人員應(yīng)懂得管理的基本理論和原則。事故連鎖中一個最重要的因素是安全管理。但是，把不安全行為和不安全狀態(tài)的發(fā)生完全歸因于工人的缺點， 暴露了該理論的局限性。 企業(yè)安全工作的中心 ， 就是防止入的不安全行為 ， 消陳機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài) ， 中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生 。 多米諾骨牌系列中 ， 一顆骨牌被碰倒了 ， 則將發(fā)生連鎖反應(yīng) ，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒 。 海里因希事故因果連鎖（２） 海里因希事故因果連鎖（３） ? 海因里希的因果連鎖關(guān)系 。 ? （ 5）傷害。 ? （ 4） 事故 。 ? （ 3） 人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài) 。 ? （ 2） 人的缺點 。 ? 事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，與工人的年齡有關(guān)，與工人的工作經(jīng)驗、熟練程度有關(guān) ? 事故遭遇傾向是事故頻發(fā)傾向理論的修正 海里因希事故因果連鎖（１） ? 海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素： ? （ 1） 遺傳及社會環(huán)境 。 第二節(jié) 事故的原因分析 一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法； 二、掌握事故的致因理論。 ? ２完成分析； ? ３編制分析結(jié)果文件 變更分析方法 ? 為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。 故障類型和影響分析步驟 ? １確定分析問題，包括：①確定合適的分析水平；②確定分析的邊界條件。為失效模式的分析人員提供了一種依據(jù)，根據(jù)失效模式及影響（后果）決定需對哪些地方進行修改以提高系統(tǒng)的設(shè)計。 ? 1 結(jié)論 —— 當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定目標(biāo)值時 ， 從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案 ， 利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度 （ 重要系數(shù) ） 分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析 、 評價的結(jié)論 。 ? 定性分析 —— 按事故樹結(jié)構(gòu)進行簡化 ， 求出最小割集和最小徑集 ， 確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度 。 ? 編制事故樹 —— 從頂上事件起 ， 一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止 ， 按其邏輯關(guān)系畫出事故樹 。 分析得太淺 ， 可能發(fā)生遺漏；分析得太深 ，則事故樹就會過于龐大繁瑣 。 ? 確定不予考慮的事件 —— 與事故有關(guān)的原因各種各樣 ， 但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機會很少 ， 如導(dǎo)線故障 、 雷電 、颶風(fēng) 、 龍卷風(fēng)等 ， 編事故樹時一般不予考慮 ， 但要事先說明 。 凡與事故有關(guān)的原因都找出來 ， 作為事件樹的原因事件 。 ? 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率 、 事故損失的安全目標(biāo)值 。 ? 確定分析的邊界 —— 在分析之前要明確分析的范圍和邊界 ， 系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容 。 ? 確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件 （ 頂上事件 ） —— 通過試驗分析 、 事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件 （ 何時 、 何地 、 何類 ） ；明確對象系統(tǒng)的邊界 、 分析深度 、 初始條件 、 前提條件和不考慮條件 。 同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故 。圖中各因果關(guān)系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構(gòu)成要素之間的關(guān)系，分析與災(zāi)害事故有關(guān)的原因。必須注意，并善于否定那些不真實的情況 ? 完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹(jǐn)慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的 ? 不要匆忙作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。 事故調(diào)查組的職責(zé) ? 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況 ? 確定事故責(zé)任者 ? 提出事故處理意見和防范措施的建議 ? 寫出事故調(diào)查報告 事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下原則 ? 對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁 ? 對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度 ? 力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提供給調(diào)查組的任何成員 ? 處理任何可能不利于某些人、單位或機構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎，必須有事實證明。 事故調(diào)查組的權(quán)利 ? （ 1） 調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料； ? （ 2） 向事故當(dāng)事人及有關(guān)人員了解與事故有關(guān)的一切情況； ? （ 3） 事故現(xiàn)場處理必須經(jīng)調(diào)查組許可； ? （ 4） 任何單位或個人不得干涉調(diào)查組工作 傷亡事故調(diào)查步驟 ? 事故的通報 ? 事故調(diào)查小組的成立 ? 事故現(xiàn)場處理 ? 事故有關(guān)物證收集 ? 事故事實材料收集 ? 事故人證材料收集記錄 ? 事故現(xiàn)場攝影及拍照 ? 事故圖（表）的繪制 ? 事故原因的分析 ? 事故調(diào)查報告編寫 ? 事故調(diào)查結(jié)案歸檔 事故調(diào)查組的組成 事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查。 ? 直接經(jīng)濟損失 因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值 ? 間接經(jīng)濟損失 因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值 經(jīng)濟損失統(tǒng)計范圍 ? 直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍： 1人身傷亡后所支出的費用（醫(yī)療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資）； 2善后處理費用（處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用）； 3財產(chǎn)損失價值（固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值） ? 間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍： 1停產(chǎn)、減少損失價值， 2工作損失價值， 3資源損失價值， 4處理環(huán)境污染的費用，5補充新職工的培訓(xùn)費用， 6其他損失費用 傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法 ? １傷亡事故經(jīng)濟損失 :E=Ed+Ei ? ２工作損失價值計算公式 :Vw=DLM/(SD) ? ３固定資產(chǎn)損失：