【正文】 ?9月 5日 00:14，操作人員采取緊急停車措施。 ?至 23:47分，主操?gòu)埬吃谒臉前l(fā)現(xiàn)道生系統(tǒng)安全閥起跳（起跳壓力為 330KPa,復(fù)位壓力為 320KPa），立即報(bào)告給班長(zhǎng)宋某，宋某立即采取停投料措施，隨后報(bào)告給值班干部張某，張某安排宋某立即報(bào)告給車間主任王某。出現(xiàn)道生氣壓力波動(dòng)，操作工采取增加道生冷凝器補(bǔ)水量來(lái)調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)期間，道生氣壓力上下波動(dòng)。 案例 12 山西豐荷三聚氰胺有限公司 9 ?2）進(jìn)釜作業(yè)前未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)專人監(jiān)護(hù)。維修前，未對(duì)中和反應(yīng) B 釜進(jìn)行清洗或置換，未對(duì)釜內(nèi)氣體進(jìn)行采樣分析。宋某死亡，另 2人受傷。維修負(fù)責(zé)人王某戴上新的防毒面具進(jìn)入釜內(nèi)，將袁某用救生繩捆住，釜外其他工友合力將袁某拉出釜外；此時(shí)，王某爬上竹梯準(zhǔn)備出釜，當(dāng)爬到竹梯中部時(shí)摔下去。 ?這時(shí)，宋某戴上一只曾經(jīng)使用過的防毒面具進(jìn)入釜內(nèi)。 事故發(fā)生經(jīng)過 ?2023年 10月某日下午，某化工公司設(shè)備科組織 5名機(jī)修工更換合成車間二樓中和反應(yīng) B釜攪拌軸。新裝置投用前安全操作培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員不熟悉作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和職業(yè)危害，缺乏異常工況識(shí)別判定、應(yīng)急處置、避險(xiǎn)避災(zāi)、自救互救的 技能和方法 。 未對(duì)建設(shè)單位、總承包商、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、施工單位等相關(guān)方的安全管理范圍與職責(zé)進(jìn)行明確界定；試生產(chǎn)前未編制總體試生產(chǎn)方案，未組織設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位以及專家對(duì)試生產(chǎn)方案進(jìn)行審查；未組織開展“三查四定”工作；單機(jī)試車結(jié)束后，未經(jīng)設(shè)計(jì)單位簽字確認(rèn)就聯(lián)動(dòng)試車；試生產(chǎn)方案和崗位操作規(guī)程缺乏針對(duì)性和操作性；試生產(chǎn)方案沒有報(bào)市安監(jiān)部門備案。該公司在詳細(xì)設(shè)計(jì)中未認(rèn)真落實(shí)安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查時(shí)專家組提出的意見，未設(shè)計(jì)自動(dòng)聯(lián)鎖控制系統(tǒng)；熔融器及 2混合槽的溫度和液位等報(bào)警參數(shù)設(shè)置不全；加熱蒸汽自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)與實(shí)際不匹配。有關(guān)生產(chǎn)管理人員對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)異常工況時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程， 1和 2混合槽溫度超過 185℃ 后未及時(shí)采取有效措施降至正常工藝控制溫度范圍；在交接班時(shí)更改配方，延長(zhǎng)了物料在混合槽內(nèi)停留時(shí)間。 暴露問題 ?經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，存在以下問題： ?（ 1）安全意識(shí)淡薄，安全法規(guī)、制度不落實(shí)。 ?這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。梁某喊快跑，并跑向樓梯處，隨后聽到一聲悶響，發(fā)生燃爆。當(dāng)其返回正準(zhǔn)備更換造粒機(jī)時(shí)，張某甲對(duì)梁某喊道 1混合槽液位上漲很快。 ?梁某帶領(lǐng)造粒副操作工覃某、李某乙、李某甲來(lái)到造粒機(jī)處更換造粒機(jī)。 ?約 5分鐘后， 1混合槽溫度不僅未降，反而還在上升，梁某趕緊將 1混合槽蒸汽進(jìn)氣閥關(guān)死。 ?梁某來(lái)到中控室，發(fā)現(xiàn) 1混合槽溫度偏高、 2混合槽溫度偏低。 ?林某下塔去參加調(diào)度會(huì)，張某下塔與運(yùn)行一班班長(zhǎng)楊某交接， 交接班時(shí)，張某未將 1混合槽溫度超高的情況告知楊某，也未履行完交接班手續(xù)就離開車間回家 。 ?蒸汽閥關(guān)小后，張某觀察到 1混合槽溫度在加大粉料投入量后逐漸回落至 186℃ 左右，未將 1混合槽溫度超高情況報(bào)告林某。 ?7時(shí) 30分左右，張某到塔下中控室碰到車間主任林某，與林某一起到成品篩分崗位查看物料輸送量后回到中控室，林某要求加大對(duì)1混合槽的粉料供應(yīng)量由 2噸／每小時(shí)調(diào)到11噸／每小時(shí)左右。 ?7時(shí) 20分許，造粒主操作工曹某在操作室發(fā)現(xiàn) 1混合槽溫度達(dá)到 201℃ ，但隨著硝酸銨溶液的進(jìn)入，溫度緩慢下降，就未將這一情況向班長(zhǎng)張某報(bào)告。 6時(shí) 20分停止向北塔輸送粉料， 6時(shí) 40分停止向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。 ?2月 18日 19時(shí) 30分許，運(yùn)行三班班長(zhǎng)張某接班，在交接班記錄本上看到 2月 19日 6時(shí) 30分更換生產(chǎn)配方的指令和車間領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的配料設(shè)計(jì)單。 ?硝基復(fù)合肥車間共有 3個(gè)生產(chǎn)班組，每個(gè)生產(chǎn)班組員工約 66名，分白班和晚班，實(shí)行三班二運(yùn)轉(zhuǎn)，白班交接班的時(shí)間為每日 8時(shí)，晚班交接班時(shí)間為每日 20時(shí)。 案例 10：枝江富升公司 硝基復(fù)合肥車間 試生產(chǎn)未正常交接班等原因 發(fā)生爆炸事故 ?湖北枝江富升公司系法人獨(dú)資企業(yè)，法定代表人李某，三寧公司副總經(jīng)理王某分管富升公司工作。 ?精制鹽水泵 10: 23 停車后，中控崗位操作工直至 10: 44 才發(fā)現(xiàn)運(yùn)行參數(shù)異常，延誤了事故處理時(shí)間。由于工藝控制方面存在較多缺陷，使裝置的安全保障系數(shù)大大降低。 ?（ 2）工藝控制有缺陷，降低了裝置的安全保障系數(shù)。 事故原因 ?（ 1）設(shè)備巡回檢查和維護(hù)保養(yǎng)不到位。 ?由于電解槽在鹽水水位極低的情況下運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)（運(yùn)行了 40 余分鐘），導(dǎo)致 7臺(tái)電解槽中的36張離子膜和部分陰陽(yáng)極網(wǎng)被擊穿，陰極系統(tǒng)的氫氣進(jìn)入陽(yáng)極的氯氣系統(tǒng)， 11: 28，氫氣、氯氣混合達(dá)到爆炸極限，造成淡鹽水槽和部分氯氣管線發(fā)生爆炸。 ?11:17，備用泵正常上鹽水。高某和王某現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)精制鹽水泵停車，隨即開啟備用泵。 案例 9 太化氯堿 “”淡鹽水槽及部分氯氣管線燃爆事故 (設(shè)備巡檢不到位 ） ?事故經(jīng)過 ?2023 年 7月 27日 10:23，太化氯堿分公司 /年離子膜燒堿裝置精制鹽水泵因電源保險(xiǎn)熔斷停車。由于精制塔的壓力控制、壓力報(bào)警和壓力聯(lián)鎖均來(lái)自一個(gè)引壓管的信號(hào)，為事故發(fā)生埋下了隱患，雖然滿足當(dāng)時(shí)的規(guī)范要求，但本質(zhì)安全度不高，廠、車間對(duì)原始設(shè)計(jì)的細(xì)節(jié)關(guān)注不夠，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危害識(shí)別不到位，隱患排查工作不扎實(shí)，對(duì)潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和科學(xué)評(píng)價(jià)。 ?環(huán)氧乙烷是一種極易燃?xì)怏w，在特殊情況下環(huán)氧乙烷在一些雜質(zhì)（如鐵銹等）作用下，遇 150℃ 高溫即可發(fā)生分解爆炸；與空氣形成爆炸性混合物，遇明火、高熱可引起燃燒爆炸，若遇高熱可發(fā)生劇烈分解，容器有開裂和爆炸的危險(xiǎn) 。雖然公司、廠和車間對(duì)操作人員平時(shí)做了大量的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，但深度不夠，特別是對(duì)異常情況的分析判斷能力的培訓(xùn)缺乏，操作人員對(duì)裝置運(yùn)行的系統(tǒng)思考、整體把握和異常情況判斷能力不強(qiáng)，技術(shù)、操作水平不過硬，影響了工藝調(diào)整的及時(shí)和準(zhǔn)確度。操作人員在看到塔頂溫度上升以后，誤認(rèn)為是塔釜中的水被蒸餾到了塔頂，再加上塔頂壓力一直處于正常范圍，因此沒有能夠正確判斷塔頂溫度上升是由于環(huán)氧乙烷對(duì)應(yīng)的飽和蒸氣壓上升所致，進(jìn)而導(dǎo)致未及時(shí)采取有效的處置措施。沒有環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和爆炸事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；在精制塔釜再沸器上封頭法蘭處泄漏后，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急人員沒有按照應(yīng)急預(yù)案及時(shí)打開專用消防噴淋系統(tǒng)。環(huán)氧乙烷精制塔的壓力聯(lián)鎖與壓力控制變送器、現(xiàn)場(chǎng)壓力表共用一個(gè)引壓管和取壓閥，致使控制功能和安全功能同時(shí)失效。對(duì)環(huán)氧乙烷精制塔異常工況的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，崗位操作法不完善，沒有將工藝規(guī)程中“在緊急停車后應(yīng)再迅速啟動(dòng)，以保持塔的正常溫度分布，如果系統(tǒng)明顯不能迅速啟動(dòng)，應(yīng)采取有效措施撤出環(huán)氧乙烷”的工藝要求在崗位操作法中明確闡述。 直接原因 由于環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)中醛類發(fā)生自聚，回流罐儀表引壓管堵塞，壓力指示失真 ,操作人員判斷失誤、處置不當(dāng)，導(dǎo)致環(huán)氧乙烷精制塔超壓，塔釜再沸器上封頭法蘭密封發(fā)生泄漏；由環(huán)氧乙烷泄漏產(chǎn)生的靜電火花或泄漏的環(huán)氧乙烷在塔釜再沸器保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c(diǎn)引起著火，造成塔內(nèi)環(huán)氧乙烷蒸氣分解、爆炸。6時(shí) 4分 ,精制塔發(fā)生爆炸。 案例 8：某企業(yè)由于 儀表引壓管堵塞，壓力指示失真 ,操作人員判斷失誤、處置不當(dāng) ，導(dǎo)致超壓、泄漏；由泄漏產(chǎn)生的靜電火花或泄漏物設(shè)備保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c(diǎn)引起著火、爆炸。 6時(shí) ,再沸器上封頭附近白煙變大。 ?2023年 4月 21日 5時(shí) 2分，某公司環(huán)氧乙烷生產(chǎn)裝置崗位人員聽到現(xiàn)場(chǎng)有異常放空聲，立即對(duì)該塔進(jìn)行緊急處理，采取切斷進(jìn)料、切斷加熱蒸汽等措施，并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)環(huán)氧乙烷精制塔塔頂安全閥起跳。 ?入塔作業(yè)人員使用非防爆工具、電器，是造成事故可能的點(diǎn)火源，排除明火、雷擊、人為縱火等原因。 事故責(zé)任 ?事故的直接原因是企業(yè)有關(guān)人員沒有采取 有效隔絕、置換措施 ，進(jìn)入氫化塔下塔作業(yè)。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長(zhǎng)軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺(tái)墜落地面死亡，鄧某、張某乙被爆炸火焰灼傷。 ?9時(shí) 46分，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。 ?9時(shí) 22分，陳志亮、張某乙、鄧某、生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)吳振西及被告人張某甲、被告人劉某等人到裝置三層平臺(tái)查看測(cè)量情況 ,后被告人張某甲、劉某離開裝置。專工魏某也在中途離開車間辦公室。 ?18日上午 8時(shí)許，雙氧水車間主任陳志亮及張某甲、電儀設(shè)備科副科長(zhǎng)張某乙和被告人劉某、煙臺(tái)百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧某、專工魏某、王某甲在車間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構(gòu)造相同，商定對(duì)下塔上部空間進(jìn)行測(cè)量，確定尺寸，以便加設(shè)中塔工作液進(jìn)口分配設(shè)施。 ?重新開車后，中塔的問題并未解決。 ?開車后中塔出現(xiàn)固定床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高等情況， 14日，做出停車處置。 案例 7： 維修 違反安全管理規(guī)定 ，發(fā)生爆炸，導(dǎo)致 4人死亡， 2人受傷，總經(jīng)理、副總經(jīng)理和車間副主任被判刑 ?山東海明化工有限公司雙氧水氫化塔由上塔、中塔、下塔組成，既可串聯(lián)使用，也可單獨(dú)使用。 ?緊急停車后，氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導(dǎo)致氧化塔上塔爆炸。 ?事故發(fā)生的直接原因是由于長(zhǎng)期停車，恢復(fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備未檢修，裝置中氫化塔內(nèi)鈀催化劑及其過濾網(wǎng)未更換，開車后系統(tǒng)內(nèi)雜質(zhì)較多。 21時(shí) 41分，配置釜發(fā)生爆炸。 ?爆炸導(dǎo)致在四層平臺(tái)取樣的張某、一層北側(cè)檢查的秦某和程某當(dāng)場(chǎng)死亡，并導(dǎo)致雙氧水車間南 300米的氯堿車間氯氣管道受損，造成少數(shù)氯氣泄漏。 ?18時(shí) 46分壓力升至測(cè)量傳感器滿量（ ），并繼續(xù)升壓。 ?因怕帶出物料，尾氣調(diào)節(jié)閥未全部打開，塔內(nèi)壓力升高速度短暫減緩后繼續(xù)升高。 ?接班后，車間副主任秦某安排化驗(yàn)員取氮?dú)膺M(jìn)行含氧量測(cè)試，化驗(yàn)含氧量不合格。 ?鄭某乙通知電工張某丁檢修線路，電路未發(fā)現(xiàn)異常，車間人員打掃衛(wèi)生，15時(shí) 50分交班。 8月 13日至 15日組織人員做開車準(zhǔn)備， 16日 0時(shí)投料恢復(fù)生產(chǎn)。 案例 6： 開車中 違反安全管理規(guī)定 ，發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致 3死 7傷，法定代表人和總經(jīng)理被判刑 2023年 10月，山東國(guó)金化工廠因雙氧水產(chǎn)量過剩停產(chǎn)。 * 動(dòng)火部位負(fù)責(zé)人林某在動(dòng)火作業(yè)前沒有根據(jù)相應(yīng)動(dòng)火等級(jí)的規(guī)范要求對(duì)動(dòng)火作業(yè)范圍內(nèi)的易燃易爆物品進(jìn)行徹底清理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。隨后事發(fā)車間一樓堆放的易燃化學(xué)品及其它易燃物全面起火，大火很快燒到車間二樓和三樓，后大火被消防部門等救援人員撲滅。 其中一顆較大的高溫電焊熔渣落地后向北側(cè)滾出6米遠(yuǎn)，掉入事發(fā)車間一樓地面下的井字型地溝中，引燃地溝中集聚的易燃物質(zhì)，并迅速在井字型地溝中蔓延。 隨后，公司安環(huán)部長(zhǎng)，動(dòng)火作業(yè)審批人吳某到車間擬動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行安全條件確認(rèn)，并簽批了該電焊作業(yè)的動(dòng)火作業(yè)證。 動(dòng)火準(zhǔn)備過程 生產(chǎn)部長(zhǎng)兼車間主任、 動(dòng)火部位負(fù)責(zé)人 林某事先對(duì)動(dòng)火的反應(yīng)釜進(jìn)行了清水置換，停用了周邊臨近的其他反應(yīng)釜后，安排葉某擔(dān)任 監(jiān)火員 。 (6)、要注意設(shè)備和管道的防腐，確保嚴(yán)密不漏。 (5)、處理硝化產(chǎn)物時(shí)，應(yīng)格外小心，避免摩擦、撞擊、高溫、日曬，不能接觸明火、酸、堿等。硝化器應(yīng)安裝嚴(yán)格的溫度自動(dòng)調(diào)節(jié)、報(bào)警及自動(dòng)連鎖裝置，當(dāng)超溫或攪拌故障時(shí)，能自動(dòng)報(bào)警并停止加料。 （ 4)、硝化過程應(yīng)嚴(yán)格控制加料速度，控制硝化反應(yīng)溫度。 (2)、必須嚴(yán)格防止混酸與紙、棉、布、稻草等有機(jī)物接觸，避免因強(qiáng)烈氧化而發(fā)生燃燒爆炸。不能把未經(jīng)稀釋的濃硫酸與硝酸混合。 (4)硝化產(chǎn)品大都具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)性，尤其是多硝基化合物和硝酸酯，受熱、摩擦、撞擊或接觸點(diǎn)火源，極易爆炸或著火。硝化反應(yīng)的腐蝕性很強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致設(shè)備的強(qiáng)烈腐蝕。 (2)、被硝化的物質(zhì)大多為易燃物質(zhì)，有的兼具毒性，如苯、甲苯、脫脂棉等，使用或儲(chǔ)存不當(dāng)時(shí)，易造成火災(zāi)。 案例 4山東菏澤某化工 違反操作規(guī)程 導(dǎo)致爆炸 2023年 5月 27日，山東菏澤某化工企業(yè)試生產(chǎn)醫(yī)藥中間體，車間 4號(hào)反應(yīng)釜在進(jìn)行低溫硝化時(shí)， 因操作工加料過快和換熱不及時(shí) ，造成釜內(nèi)超溫，釜內(nèi)硝化物發(fā)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致爆炸，造成 6人死亡， 1人受傷。 案例 3 遼寧省某化工廠 違反操作規(guī)程 引起自燃導(dǎo)致爆炸 ?1991年 5月 16日，遼寧省某化工廠一車間消沫劑工段當(dāng)班操作者違反“乳化劑 G18”工藝操作規(guī)程，想要加快反應(yīng)速度，在 40度左右 超量 一次加入約 250千克環(huán)氧乙烷 （閃點(diǎn) 20度，爆炸極限為 3100（體積比）， 其后又升溫，導(dǎo)致釜內(nèi)反應(yīng)劇烈，溫度和壓力急劇上升，反應(yīng)物料環(huán)氧乙烷，造成 3人死亡， 3人重傷， 5人輕傷。 案例 2 沒有按規(guī)定對(duì)所負(fù)責(zé)的有毒氣體報(bào)警器進(jìn)行例行維護(hù)保養(yǎng)構(gòu)成 重大勞動(dòng)安全事故罪 乙某沒有按規(guī)定對(duì)所負(fù)責(zé)的有毒氣體報(bào)警器進(jìn)行例行維護(hù)保養(yǎng)，導(dǎo)致有毒氣體泄漏時(shí)報(bào)警器沒有正常報(bào)警，相關(guān)人員沒有及時(shí)疏散，導(dǎo)致 1人死亡。 運(yùn)輸單位疏于對(duì)駕駛員的培訓(xùn)和管理，應(yīng)急處置能力低下，長(zhǎng)期違規(guī)違章。 未按照有關(guān)法規(guī)進(jìn)行管控，報(bào)警、靜電接地等安全設(shè)施設(shè)置丌足，部分安全閥長(zhǎng)期接入