【正文】 定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床輸血管理規(guī)范，開(kāi)展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)?，?yán)格登記麻醉信息管理系統(tǒng)中輸血管理評(píng)價(jià)板塊，輸血前后進(jìn)行床邊血?dú)鈾z測(cè)，確保手術(shù)麻醉過(guò)程中輸血合理有效。 適時(shí)推出急性疼痛護(hù)理記錄單，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理觀察，出現(xiàn)問(wèn)題請(qǐng)示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。 麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時(shí)根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動(dòng)與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識(shí)。麻醉后隨訪由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的麻醉護(hù)士集中完成，并在晨會(huì)上進(jìn)行討論分析。 管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。 繼續(xù)執(zhí)行麻醉 前訪視和麻醉后隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)文字提示標(biāo)識(shí)，對(duì)于患者不在病房的情況實(shí)行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。 繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計(jì)分析。 三 、 計(jì)劃目標(biāo)： 保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率 100%。 遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。 將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在 麻醉 后隨訪記錄上，必要時(shí)在病程 記 錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問(wèn)題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計(jì)時(shí)間并提前通知主治醫(yī)師： （ 1） 全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管； （ 2） 大血管和重要血管的阻斷和開(kāi)放； （ 3） 雙腔管換管，氣管或喉罩拔管； （ 4） 術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運(yùn)病人到 PACU 和 ICU； （ 5） 住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨(dú)留下無(wú)執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問(wèn)題由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。 麻醉 知情 同意書(shū)的審核 ： 麻醉 手術(shù) 科主治醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間后，再次檢查麻醉 知情 同意書(shū)中所有項(xiàng)目，核 對(duì)無(wú)誤，并確認(rèn)病人 或 家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。 3） 如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻 醉 知情 同意書(shū)上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無(wú)論住院或門(mén)診病人，均需簽麻醉 知情同意書(shū)。 2） 擇期手術(shù)麻醉 手術(shù) 科醫(yī)師術(shù)前看病人時(shí)，如果病人和家屬均 不在病房或病人尚未入院，可將麻醉 知情 同意書(shū)放入病歷內(nèi)，并通知值班護(hù)士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉 知情 同意書(shū)交與病人，囑其家屬來(lái)后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問(wèn)可打電話咨詢當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉 手術(shù) 科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。 麻醉 知情 同意書(shū)簽寫(xiě)程序： 1） 麻醉 手術(shù) 科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉 手術(shù) 科醫(yī) 師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫(xiě)麻醉 知情 同意書(shū)，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問(wèn)題， 簽寫(xiě)知情 同意書(shū)（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書(shū)放入病歷。連續(xù)三個(gè)月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn)進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。 主治醫(yī)師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認(rèn)麻醉 知情 同意書(shū)已簽字，認(rèn)真檢查 麻醉前訪 視 記錄 單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會(huì)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。（詳見(jiàn)麻醉 知情 同意書(shū)簽寫(xiě)規(guī)定） 住院醫(yī)師如對(duì)手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問(wèn)題有疑問(wèn)應(yīng)與外科醫(yī) 師討論和詢問(wèn)，必要時(shí)寫(xiě)下病 程 記錄。 10） 講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價(jià)格，并 將 鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保 的 項(xiàng)目 進(jìn)行 說(shuō)明。 8） 向患者解釋麻醉 手術(shù) 科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵(lì)病人提問(wèn)并熱情解答之。 7） 與患者說(shuō)明麻醉的基本過(guò)程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺(jué)和注意事項(xiàng)。 5） 對(duì)患者進(jìn)行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫(xiě)麻醉前 訪 視 記錄 單。 2） 與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過(guò)去史。 了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求。探視病人時(shí)必須儀表 端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。 二 、 麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度 （一）麻醉前訪視制度 主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭(zhēng)取同時(shí)訪視術(shù)前病人。 一、指導(dǎo)思想 堅(jiān)持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識(shí)，引導(dǎo)員工嚴(yán)格執(zhí)行 十四項(xiàng)核心制度、 嚴(yán)格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責(zé)，消除安全隱患，把我 科 醫(yī)療質(zhì)量 和安全提高 到一個(gè)新水平。 年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃、每月初將上月《科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)》和本月“月度質(zhì)控主題”上報(bào)質(zhì)控辦。 質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。 積極配合質(zhì)控辦的各項(xiàng)工作。 參照質(zhì)控辦每月發(fā)放的《質(zhì)量控制信息簡(jiǎn)報(bào)》中扣分項(xiàng)和醫(yī)療核心制度，結(jié)合科室查房或日常工作情況，每月選 1個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量控制主題，針對(duì)此主題召開(kāi)“醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)” 。 科室質(zhì)量控制活動(dòng) 記錄手冊(cè) 年 度 2020 科 室 麻醉科 銅陵市博愛(ài) 醫(yī)院質(zhì)控辦 主要指標(biāo)計(jì)算公式 危急值登記處理率（ %）＝（危急值處理例數(shù) /危急值登記例數(shù)） 100% 特殊患者隨訪率（ %）＝（登記隨訪例數(shù) /應(yīng)隨訪人數(shù)） 100% 知情同意告知率（ %）＝（簽署例數(shù) /實(shí)際應(yīng)簽同意書(shū)人數(shù)） 100% 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率（ %）＝（手術(shù)部位標(biāo)識(shí)例數(shù) /手術(shù)人數(shù)） 100% 手術(shù)安全核查率（ %）＝（手術(shù)安全核查例數(shù) /手術(shù)人數(shù)） 100% 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（ %）＝（ 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例數(shù) /手術(shù)人數(shù)） 100% 死亡病例討論率（ %）＝（死亡討論例數(shù) /死亡人數(shù)） 100% 醫(yī)院感染患病率（ %）＝（醫(yī)院感染例數(shù) /住院人數(shù)） 100% 急危重癥搶救成功率（ %）＝（搶救成功人次數(shù) /急危重癥搶救總?cè)舜螖?shù)） 100% 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間＝急會(huì)診到達(dá)總時(shí)間 /急會(huì)診次數(shù) 1急救物品完好率（ %）＝（急救物品完好數(shù)量 /急救物品總數(shù)） 100% 科室質(zhì)控小組名單 姓