【正文】 名 職 稱 職 責(zé) 組 長 賈金萍 副主任醫(yī)師 全面質(zhì)量 成 員 張宏 住院醫(yī)師 負(fù)責(zé)上報各種報表 張宏 住院醫(yī)師 醫(yī)療質(zhì)量 （診斷證明、疑難病例討論、死亡病例討論、會診、危重患者搶救、麻醉效果） 張麗 住院醫(yī)師 醫(yī)療安全 （麻醉訪視、麻醉及手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識、輸血安全、危急值報告、醫(yī)患溝通、不良事件上報、患者隨訪） 章敏 住院醫(yī)師 合理用藥 （患者抗菌藥物使用率≤ 60%、抗生素使用有明確指證、抗生素不越級使用、麻醉藥品管理和使用、處方合格率） 科室質(zhì)控小組職責(zé) 科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員 24人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人 . 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。 組織“科室質(zhì)量與安全管理小組”每月進(jìn)行自查，自查內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照《科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)》和每月“月度質(zhì)控計劃主題”進(jìn)行，根據(jù)自查期間發(fā)現(xiàn)的問題，及時召開質(zhì)控小組會議，商討整改措施 。 每月底及年底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，并及時完成《科室質(zhì)控活動記錄手冊》 。 科室質(zhì)控小組工作制度 質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。 對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示 范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識； 加強(qiáng)各種醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng) 計，進(jìn)行橫向比較分析，查找原因并提出整改措施。 本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)計劃 項目 標(biāo)準(zhǔn)值 完成目標(biāo) 門急診病歷書寫 100% 危急值報告登記處理 100% 特殊患者隨訪率 100% 醫(yī)療安全（不良）事件報告 ≥ 3 例 麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書） 100% 手術(shù)部位標(biāo)識率 100% 手術(shù)安全核查率 100% 麻醉風(fēng)險評估率 100% 麻醉死亡率 ≤ % 死亡病例討論率 100% 疑難病例討論 ≥ 1 次 醫(yī)院感染患病率 ≤ 10% 門急診與入院診斷符合率 ≥ 95％ 急危重癥搶救成功率 ≥ 80％ 院內(nèi)急會診到位時間 ≤ 10 分鐘 急診留觀時間 ≤ 72 小時 急救物品完好率 100% 麻醉手術(shù)科 2020年質(zhì)量與安全管理工作計劃 為加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院， 特制訂 2020年麻醉手術(shù)科醫(yī)療 質(zhì)量與安全工作計劃 。 根據(jù)科室工作實際，2020年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。時機(jī)不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉 知情 同意書和麻醉前 訪 視 記錄 單依次進(jìn)行下列工作： 仔細(xì)全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險有一個總體了解。 探視病人： 1） 首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。 3） 按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病 史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、 個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。 4） 體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前 訪 視 記錄 單做記錄。 6） 交待 術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。特別要強(qiáng)調(diào)具體麻醉方法由麻醉 手術(shù) 科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法 。 9） 向患者家屬或 /和患者講述真實的病情，麻醉方案、 替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。 11） 住院醫(yī)師應(yīng)請 患者或 家屬簽署麻醉 知情 同意書，講解所列內(nèi)容的含義。住院醫(yī)師必須 仔細(xì)填寫麻醉 前訪視 記錄 單，對每項都應(yīng)填寫（陰性者填寫負(fù)號），不得遺漏，必須當(dāng)天填好 ， 并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚 9 時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案 、 術(shù)者 、 病史、生命體征、體檢、實驗室檢查 、 總體評估 、 術(shù)前用藥 等 ，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會對住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。 新到住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后，每月對 麻醉 前訪視 記錄單評審一次。 （二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定 任何麻醉必須具備麻醉 知情 同意書， 否則 不能進(jìn)行麻醉操作。如有特殊 情況或高風(fēng)險，一定要在同意書上再次文字強(qiáng)調(diào)，并要求家屬就這項情況專門簽字。一定要向病人家屬交代，麻醉 手術(shù) 科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。 4） 每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉 知情 同意書；緊急情況下，可一邊準(zhǔn)備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉 知情 同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉 知情 同意書后才能操作。 臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系 ： 住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報。 如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指 示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負(fù)全責(zé)。 在臨床麻醉 工作中，下列時間 15 項主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊； 68 項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在 30 秒內(nèi)趕到