【正文】 四、病案室病案員負(fù)責(zé)全院住院病歷收集、整理、裝訂、登記，并與病案庫(kù)管理員履行病歷入庫(kù)交接手續(xù)，將病歷入庫(kù)交接本完好保。病案員到臨床科室收集病歷時(shí)，必須與科室人員進(jìn)行病歷交接簽字手續(xù)。醫(yī)院病案管理委員會(huì)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定病案管 理制度如下： 一、門(mén)、急診病歷交、由患者（或家屬）本人保存，任何人未經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意不得私自為患者補(bǔ)寫(xiě)門(mén)、急診病歷，否則一切后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。 56 十、有下列行為之一者，可對(duì)有關(guān)科室或個(gè)人予以相應(yīng)的處罰： （一）虛報(bào)、瞞報(bào)、偽造、篡改統(tǒng)計(jì)資料的，予以直 接責(zé)任者 100 500 元的罰款； （二）拒報(bào)、遲報(bào)或?qū)掖芜t報(bào)統(tǒng)計(jì)資料的予以 50 200 元的罰款； （三）違反規(guī)定私自向外提供和公布統(tǒng)計(jì)資料者，予以直接責(zé)任者 50 元以上的罰款并記入業(yè)績(jī)考核檔案。 八、定期撰寫(xiě)階段性統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告和不定期撰寫(xiě)專題信息反饋分析報(bào)告，供院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)管理人員參考。 六、各科室兼職統(tǒng)計(jì)人員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，積極主動(dòng)地完成本科室統(tǒng)計(jì)資料和數(shù)據(jù)的收集以及整理和報(bào)送任務(wù)。 四、嚴(yán)格保密制度，增強(qiáng)法制觀念，對(duì)本院的統(tǒng)計(jì)資料和數(shù)據(jù)不得隨意泄露。 二、統(tǒng)計(jì)工作的基本任務(wù)是對(duì)醫(yī)院發(fā)展動(dòng)態(tài)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療、科研、教學(xué)等及時(shí)完整地提供準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料和數(shù)據(jù)，實(shí)行統(tǒng)計(jì)監(jiān)督。 6．健康檔案存放處要做到防火、防潮、防光、防蟲(chóng)蛀、鼠咬，應(yīng)妥善保存。并應(yīng)逐步輸入計(jì)算機(jī)、系統(tǒng)管理。做到字跡清晰，格式規(guī)范統(tǒng)一。按統(tǒng)一的規(guī)范來(lái)描述記錄，內(nèi)容要真實(shí)可靠；符合邏輯，不得隨意涂改。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)、科研 、醫(yī)學(xué)教育及司法具有重要意義，必須認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)。 54 健康檔案管理制度 1. 居民健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站 )進(jìn)行衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)與流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)資料，是社區(qū)全科醫(yī)師工作的一項(xiàng)重要依據(jù)。借閱檔案需經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并 由借閱人登記，否則，不得擅自閱卷。 2．檔案管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行保密規(guī)定和制度，嚴(yán)守保密紀(jì)律，認(rèn)真妥善管理好各種檔案文件、資料。要求核對(duì)藥品品種、數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。普通處方、急診處方、兒科處方保存 1 年，精神藥品處方保留 2 年，麻醉藥品處方保留3 年。藥劑人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 5．藥劑人員對(duì)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問(wèn)題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，藥劑人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配 發(fā)代用藥品。 (5)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。 (3)劑量、用法。包括下列內(nèi)容： (1)對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。 3．處方一般不得超過(guò) 7 日用量；急診處方一般不得超過(guò) 3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。 51 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方管理制度 1．處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書(shū)。 50 (十三 )建立健康教育工作檔案。對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康咨詢、講座、培訓(xùn)等多種形式健康教育活動(dòng)，每月不少于一次，利用活動(dòng)室播放影視節(jié)目及衛(wèi)生科普光盤(pán)，有播放記錄。 (十 )開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，有計(jì)劃的開(kāi)展卓有成效的健康教育活動(dòng)每年 4 次以上。 2．各科室專兼職健康教育人員參加區(qū)級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)，參加市級(jí)以上培訓(xùn)每年不少于 2 人次。 (九 )中心職能科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展定期培訓(xùn)。 2．設(shè)立健康教育活動(dòng)室 (應(yīng)有 2 5 平方米以上健康教育活動(dòng)室 )開(kāi)展健康教育活動(dòng)。 (八 )結(jié)合中心內(nèi)各科室業(yè)務(wù)，以多種形式開(kāi)展對(duì)患者的健康教育，覆蓋率不低于 8 0％。 (六 )有社區(qū)人群健康狀況基線調(diào)查和工作效果評(píng)估。 (五 )健康教育活動(dòng)有計(jì)劃、有總結(jié)、有記錄，并把此項(xiàng)工作納入中心評(píng)比、獎(jiǎng)懲、考核、質(zhì)控活動(dòng)中去。 (三 )健康教育工作納入中心目標(biāo)管理，建立科室，各醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。由主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)置職能科室及專兼職人員，負(fù)責(zé)全中心健康教育工作。 48 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育工作制度 為了促進(jìn)以患者的健康為中心，提高患者、家庭、社區(qū)成員和醫(yī)院職工的知識(shí)和改善與健康相關(guān)的行為，適應(yīng)未來(lái)衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，促進(jìn)健康城市建設(shè)，滿足人們不斷增長(zhǎng)的自我保健需求，特制定本制度。 8．失去效能的各科 (站 )設(shè)備、儀器等，要按規(guī)定辦 理報(bào)廢手續(xù)。若發(fā)現(xiàn)器械丟失、損壞、賬物不符要及時(shí)申報(bào)處理。 6．使用科室 (站 )物品的請(qǐng)領(lǐng)和保管須指定專人負(fù)責(zé)，在中心備案。 4．操作人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握設(shè)備安全使用程序，規(guī)范操作，在確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上提高設(shè)備使用率。 2. 醫(yī)療設(shè)備實(shí)行固定資產(chǎn)規(guī)范管理，建立物品臺(tái)賬及大型設(shè)備檔案，完善維修登記。 7．每年要定期對(duì)家庭病床病案進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，從中找出疾病的發(fā)病規(guī)律，為制定下一步社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃做好 45 準(zhǔn)備 。 5．病人撤床后及時(shí)寫(xiě)好醫(yī)療小結(jié)并將病案歸檔，同時(shí)辦理出床手續(xù)。 3．對(duì)正建立的家庭病床在未出床之前，醫(yī)護(hù)人員要根 據(jù)病情需要每天進(jìn)行巡診，必要時(shí)可根據(jù)患者或家屬的要求開(kāi)展家庭護(hù)理。 44 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床管理制度 1．凡在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診或在上級(jí)醫(yī)院確診后的病人適合于建立家庭病床繼續(xù)治療者，在征得病人或家屬同意后，方可建立家庭病床。 4．開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生隨訪，要做到著裝整潔，儀表端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，耐心周到。 2．所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。 11．各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診病人必須做好登記。 9．為更好地做好雙向轉(zhuǎn)診工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，中心有責(zé)任對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論和業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及帶教培訓(xùn)工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要密切觀察轉(zhuǎn)入病人的病情，及時(shí)同上級(jí)醫(yī)院的有關(guān)科室進(jìn)行病情反饋，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診指導(dǎo)治療，保證病人治療的延續(xù)。 6. 在上級(jí)醫(yī)院治療的心腦血管病、糖尿病、老年病、慢性非傳染性疾病的病人，待病情穩(wěn)定后或康復(fù)期應(yīng)立即轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療，做好轉(zhuǎn)診記 錄，同時(shí)將病情介紹、治療方案一同轉(zhuǎn)回。 4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站 )轉(zhuǎn)診前要同上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的科室或?qū)＜疫M(jìn)行聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室或?qū)＜覒{轉(zhuǎn)診介紹信優(yōu)先接待病人，確保病員得到及時(shí)治療。 3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站 )限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)診療范圍以外和不能診治的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。 41 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診制度 1．各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按市衛(wèi)生局下發(fā)的《沈陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度》與相應(yīng)的上級(jí)定點(diǎn)協(xié)作醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，簽定雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以確保轉(zhuǎn)診渠道暢通。 9．會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 (4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 (2)本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。 6．中心外會(huì)診：中心一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)社區(qū)中心業(yè)務(wù)院長(zhǎng)按《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。 5．中心內(nèi)、社區(qū)站會(huì)診：由科主任或站長(zhǎng)提出，經(jīng)社區(qū)中心業(yè)務(wù)院長(zhǎng)協(xié)調(diào)安排，確定會(huì)診時(shí)間、參加人員。 3．急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須隨請(qǐng)隨到。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診包括：中心各科室之間、社區(qū)站、中心外。 八、成立街道辦事處、各社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)居民代表、社區(qū)衛(wèi)生中心及各社區(qū)站共同參與的健康促進(jìn)委員會(huì)，每年至少召開(kāi)二次會(huì)議，做好健康教育、疾病篩查、居民建檔、慢病管理等工作，同時(shí)做好相關(guān)工作的各項(xiàng)記錄。 七、執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度。 五、每月 1 日前對(duì)各站的健康檔案管理、隨訪情況、工作記錄、老年人管理、慢病管理等工作 進(jìn)行監(jiān)督檢查及相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)做好各項(xiàng)工作記錄。 四、每月至少召開(kāi)一次站長(zhǎng)例會(huì)，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)部門(mén)的政策和精神，解決工作中存在的問(wèn)題，部署具體工作。 二、接受沈陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)及相關(guān)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督管理及各專業(yè)防治、保健機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 八、住院處應(yīng)將醫(yī)保病人結(jié)算單單獨(dú)保存。 六、非特殊情況下，自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用比例，不得超過(guò)該次住院費(fèi)用的 20%，對(duì)醫(yī)保規(guī)定的部分支付診療項(xiàng)目，要按規(guī)定收取統(tǒng)籌基金自負(fù)比例之外另加的額度。肝炎、結(jié)核、精神病等不超過(guò) 15日常用藥量，若帶藥，醫(yī)囑上應(yīng)有記錄。 三、確?！叭諆?nèi)確診率”在 90%以上，所收治住院病人出院后第一診斷必須符合《醫(yī)保住院病 種目錄》，中醫(yī)診斷名稱后必須同時(shí)寫(xiě)出西醫(yī)診斷名稱。由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入的住院病人（因下級(jí)醫(yī)院條件有限，未能