【正文】 也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進(jìn)行書面會診。會診由申請科主任主持。六、院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間，不允許個(gè)人私自聯(lián)系。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。會診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。七、病人自動(dòng)出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。六、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交待出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。出、入院制度一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。六、凡頂風(fēng)違紀(jì)、嚴(yán)重違規(guī)者，醫(yī)院將按規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處理。五、各科室主任必須把規(guī)范用藥作為加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)重要工作來抓，主動(dòng)自查。四、全院職工對藥廠推銷員在我院的違法行為及我院少數(shù)人員替醫(yī)藥代表進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)等均應(yīng)進(jìn)行檢舉揭發(fā)。二、醫(yī)務(wù)科和藥劑科要定期和不定期地組織人員抽查病歷、處方、檢查用藥的合理性，凡出現(xiàn)不合理用藥的當(dāng)事者必須作出令人信服的解釋，否則承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。違反上述規(guī)定，由直接責(zé)任人承擔(dān)所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，并處以兩倍以上的罰款，同時(shí)扣發(fā)科室獎(jiǎng)金和科主任責(zé)任金。（四）禁止藥商進(jìn)入醫(yī)院直銷藥品，科室不得自行購藥，杜絕藥品聯(lián)勞現(xiàn)象的發(fā)生。（二）多發(fā)病、常見病的臨床用藥應(yīng)做到規(guī)范化，不該用的藥堅(jiān)決不用。（四）車禍傷的特殊檢查，必須經(jīng)科主任同意，按4條規(guī)定執(zhí)行。（二）按病理質(zhì)量要求對住院病人的相關(guān)檢查應(yīng)及時(shí)完成，確保病歷的完整性和科學(xué)性。臨床檢查和臨床用藥規(guī)定一、臨床檢查（一）新入院病人。六、隨訪病員的范圍暫定為本院住院患者，部分門診患者。五、病員隨訪各臨床科室應(yīng)有記錄，并注意保存、保密和隨訪的方式，嚴(yán)禁外泄。各科室每月將隨訪情況匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、患者出院一周內(nèi)、一月內(nèi)各隨訪一次，其后隨訪時(shí)間自定。病員隨訪制度一、為適應(yīng)醫(yī)療市場，全心全意的為患者服務(wù)，特制定本制度。質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨即抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案必須于次日進(jìn)質(zhì)控室（節(jié)假日時(shí)間順延）。三、獎(jiǎng)罰制度對于全年各級檢查未發(fā)現(xiàn)1例丙級病歷的科室，由醫(yī)院授予“病歷書寫優(yōu)勝科室”，個(gè)人給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）醫(yī)院病案質(zhì)量管理醫(yī)院病案質(zhì)控專職醫(yī)師依據(jù)《西安市第八醫(yī)院病案質(zhì)量與考核標(biāo)準(zhǔn)》對各臨床科室出院病歷進(jìn)行檢查，并進(jìn)行評分，90分以上為甲級病歷，76－89分為乙級病歷，75分以下為丙級病歷。二、建立院、科二級病案質(zhì)量管理體系（一）科室病案質(zhì)量管理各臨床科室主任在每周一次的查房過程中，要將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容，對于存在問題應(yīng)監(jiān)督各級醫(yī)師及時(shí)修改；每月科室應(yīng)由科主任（或副科主任）抽查現(xiàn)住病歷，進(jìn)行詳細(xì)登記，評分、匯總，并在科內(nèi)通報(bào)，醫(yī)務(wù)科定期檢查。一、設(shè)立病案質(zhì)控專職醫(yī)師病案質(zhì)控專職醫(yī)師負(fù)責(zé)全院各臨床科室出院病歷的檢查、評分。認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。住院病案原則上要永久保存。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。住院病案不外借。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。病案管理制度一、日常管理病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。五、主管醫(yī)師遇交接班時(shí)，應(yīng)有交接班記錄。原診斷的修改和新診斷的確定應(yīng)說明理由。主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時(shí)的意見。特殊檢查結(jié)果及判斷。體檢及其他檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn)。二、每次記錄告一段落后應(yīng)簽名。七、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要指導(dǎo)居民自主選擇社區(qū)醫(yī)生，協(xié)助病人選擇?？品?wù)及轉(zhuǎn)診和會診。門診醫(yī)生獎(jiǎng)金根據(jù)診治病人的數(shù)量和質(zhì)量給予合理分配。四、住院科室允許病人再次進(jìn)行選擇醫(yī)生，直到病人滿意為止。二、設(shè)立導(dǎo)診處，門診掛號員、導(dǎo)醫(yī)等應(yīng)實(shí)事求是地主動(dòng)向病人介紹醫(yī)生情況，供病人選擇。（一）各門診、臨床和醫(yī)技科室，應(yīng)將醫(yī)生的照片、職稱、專業(yè)特長和其他相關(guān)資料，實(shí)事求是的在門診及住院科室醒目的位置張貼。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。（二）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、供應(yīng)室（一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（三）低頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。八、理療科及針灸室（一）各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（二）治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。（二）制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病室。（三）檢驗(yàn)時(shí)查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。五、檢驗(yàn)科（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｋ?、血庫（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。三、藥房（一）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。八、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。長期醫(yī)囑因開出、停止較多，應(yīng)進(jìn)行重整。六、嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑，凡有此現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)拒絕執(zhí)行。如因醫(yī)師未在醫(yī)囑本上登記或登記錯(cuò)誤而不能按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的，由醫(yī)師負(fù)責(zé)，護(hù)士因查對不嚴(yán)而不能按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，由護(hù)士負(fù)責(zé)。四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應(yīng)立即在臨時(shí)醫(yī)囑本上登記。醫(yī)囑不準(zhǔn)涂改，如必須更改或撤消時(shí)，系長期醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師簽停止執(zhí)行，系臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆在醫(yī)囑上簽“取消”字樣，并在執(zhí)行處簽名。凡系一次性執(zhí)行的醫(yī)囑為臨時(shí)醫(yī)囑，需多次反復(fù)執(zhí)行的醫(yī)囑為長期醫(yī)囑。七、新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。四、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，送派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。二、醫(yī)院根據(jù)分級管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照統(tǒng)一規(guī)劃，與相應(yīng)醫(yī)院確立支援和逐級技術(shù)指導(dǎo)的關(guān)系，并與實(shí)施醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作結(jié)合起來。室內(nèi)應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行空氣消毒，非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi)，以防止交叉感染。室內(nèi)急救物品及藥品，一律不得外借，用后立即補(bǔ)全放回原處，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。ICU室工作制度監(jiān)護(hù)室工作人員必須堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)禁看書報(bào)雜志、聊天、擅離職守。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他放射科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。八、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)工作。用過的藥物安瓿，經(jīng)查對后棄去，房間進(jìn)行終未消毒。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。四、嚴(yán)密觀察病情變化、詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。三、參加搶救的人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。全力以赴，緊密配合。由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請醫(yī)務(wù)科參加。（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長、護(hù)士參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。三、疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。（三）出院病例討論會，對該期間出院的病案審查：記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤，遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。二、出院病例討論（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。討論率（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。八、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別診斷意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細(xì)記錄工作質(zhì)量，存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。六、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實(shí)情況。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化；系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新入院的、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。十六、各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評定病歷質(zhì)量等級，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。十五、化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項(xiàng)目及名稱，檢查時(shí)間。十三、凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應(yīng)在長期醫(yī)囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥物名稱。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡記錄應(yīng)及時(shí)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。十二、出院記錄于病員出院前完成。十、醫(yī)師輪換時(shí)，應(yīng)填寫交接記錄。八、科間會診由邀請科提出會診目的和要求，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。六、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，由住院醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改過多應(yīng)重抄。五、病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》書寫。三、新分來本院的大學(xué)畢業(yè)生要求書寫完整病歷20份，經(jīng)主治醫(yī)師或科室主任認(rèn)定可以寫入院病歷后，方可改為寫入院病歷。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。門診病歷由醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。病歷書寫制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。嚴(yán)格執(zhí)行門、急診病歷書寫工作制度認(rèn)真做好病歷書寫工作。病房不能加床或我院無條件收治時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班人員匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科或院總值班人員向他院取得聯(lián)系后，方能轉(zhuǎn)院。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。值班醫(yī)師要熟練掌握各種搶救器械的性能及使用方法，各種搶救藥品的計(jì)量和用法。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將病員移交接班醫(yī)師。如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，則應(yīng)及時(shí)請求會診，除參加會診的專科同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)生應(yīng)對病員進(jìn)行處理。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理?！妒自\負(fù)責(zé)制》是指凡到我院掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。六、首問負(fù)責(zé)制的負(fù)責(zé)科室是門診部。四、禁止使用如“我不懂”、“不知道”、“自己找”、“別煩我”、“沒時(shí)間”等生硬語言。如本人不清楚，應(yīng)主動(dòng)求助他人。首問負(fù)責(zé)制一、醫(yī)院所有職工均有執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制的義務(wù)，必須熱情接待病人，遇有詢問時(shí)，必須有問必答，不得采取不理不睬的態(tài)度。若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的