【正文】 公開的材料，須注明）一式若干份；（四）成果應用推廣方案一式若干份；凡已完成鑒定或評議的成果，在辦理成果登記手續(xù)前應按《國家科技檔案工作條例》規(guī)定辦理歸檔手續(xù)。（三）經濟效益比較可觀，市場前景比較廣闊，醫(yī)院又有能力自行開發(fā)生產的，可創(chuàng)辦醫(yī)院科技產業(yè)，或興辦科技聯合體，共同開發(fā)生產。病房管理制度病房由護士長管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協助。保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。定期召開病員座談會，征求意見，改進病房工作。二、醫(yī)師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等方面。若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。如本人不清楚，應主動求助他人。六、首問負責制的負責科室是門診部。經檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理。首診醫(yī)師下班前，應將病員移交接班醫(yī)師。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現場，按首診醫(yī)師的責任進行搶救。嚴格執(zhí)行門、急診病歷書寫工作制度認真做好病歷書寫工作。門診病歷由醫(yī)師填好一般項目，書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。三、新分來本院的大學畢業(yè)生要求書寫完整病歷20份，經主治醫(yī)師或科室主任認定可以寫入院病歷后，方可改為寫入院病歷。六、實習醫(yī)師書寫的病歷，由住院醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改過多應重抄。八、科間會診由邀請科提出會診目的和要求，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。十二、出院記錄于病員出院前完成。凡做尸體解剖者，應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。十五、化驗單應按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，檢查時間。內容包括審查和決定急、重、疑難患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。查房內容包括醫(yī)護質量、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結束后由醫(yī)務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量，存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。討論率（含會診）應達出院病人的15%以上。（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。（三）出院病例討論會，對該期間出院的病案審查：記錄內容有無錯誤，遺漏等；是否按規(guī)定順序排列；是否符合當地衛(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結果；是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師、護士長、護士參加，訂出手術方案、注意事項、術后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參加。由科主任、護士長負責組織和指揮。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。三、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。八、搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，促進工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他放射科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。室內急救物品及藥品，一律不得外借，用后立即補全放回原處，并嚴格執(zhí)行交接班制度。二、醫(yī)院根據分級管理辦法和標準的要求，按照統一規(guī)劃，與相應醫(yī)院確立支援和逐級技術指導的關系，并與實施醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作結合起來。七、新技術開發(fā)轉讓和技術指導要按《知識產權法》的有關法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)囑不準涂改，如必須更改或撤消時，系長期醫(yī)囑應由醫(yī)師簽停止執(zhí)行，系臨時醫(yī)囑，應用紅筆在醫(yī)囑上簽“取消”字樣，并在執(zhí)行處簽名。如因醫(yī)師未在醫(yī)囑本上登記或登記錯誤而不能按時執(zhí)行醫(yī)囑的，由醫(yī)師負責，護士因查對不嚴而不能按時執(zhí)行醫(yī)囑，由護士負責。長期醫(yī)囑因開出、停止較多，應進行重整。查對制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。四、血庫（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（三）檢驗時查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）低頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。（三）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。二、設立導診處，門診掛號員、導醫(yī)等應實事求是地主動向病人介紹醫(yī)生情況，供病人選擇。門診醫(yī)生獎金根據診治病人的數量和質量給予合理分配。二、每次記錄告一段落后應簽名。特殊檢查結果及判斷。原診斷的修改和新診斷的確定應說明理由。病案管理制度一、日常管理病案室負責集中管理全院的住院病案資料。住院病案不外借。住院病案原則上要永久保存。下列情況可提供病案，但必須于當日歸還。一、設立病案質控專職醫(yī)師病案質控專職醫(yī)師負責全院各臨床科室出院病歷的檢查、評分。（二）醫(yī)院病案質量管理醫(yī)院病案質控專職醫(yī)師依據《西安市第八醫(yī)院病案質量與考核標準》對各臨床科室出院病歷進行檢查，并進行評分，90分以上為甲級病歷，76－89分為乙級病歷，75分以下為丙級病歷。病歷質量控制制度病案室每日收回的病案必須于次日進質控室（節(jié)假日時間順延）。質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨即抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。三、患者出院一周內、一月內各隨訪一次，其后隨訪時間自定。五、病員隨訪各臨床科室應有記錄，并注意保存、保密和隨訪的方式，嚴禁外泄。臨床檢查和臨床用藥規(guī)定一、臨床檢查（一）新入院病人。（四）車禍傷的特殊檢查，必須經科主任同意，按4條規(guī)定執(zhí)行。（四）禁止藥商進入醫(yī)院直銷藥品，科室不得自行購藥，杜絕藥品聯勞現象的發(fā)生。二、醫(yī)務科和藥劑科要定期和不定期地組織人員抽查病歷、處方、檢查用藥的合理性，凡出現不合理用藥的當事者必須作出令人信服的解釋，否則承擔相關的責任。五、各科室主任必須把規(guī)范用藥作為加強行風建設重要工作來抓，主動自查。出、入院制度一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手續(xù)。六、由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。會診制度一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并由醫(yī)務科與有關單位聯系，確定會診時間，不允許個人私自聯系。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位進行書面會診。會診由申請科主任主持。五、院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫(yī)院概不負責。五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進入病房。病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。六、凡頂風違紀、嚴重違規(guī)者，醫(yī)院將按規(guī)定給予黨紀、政紀處理。四、全院職工對藥廠推銷員在我院的違法行為及我院少數人員替醫(yī)藥代表進行數量統計等均應進行檢舉揭發(fā)。違反上述規(guī)定，由直接責任人承擔所產生的一切費用，并處以兩倍以上的罰款，同時扣發(fā)科室獎金和科主任責任金。（二）多發(fā)病、常見病的臨床用藥應做到規(guī)范化，不該用的藥堅決不用。（二）按病理質量要求對住院病人的相關檢查應及時完成，確保病歷的完整性和科學性。六、隨訪病員的范圍暫定為本院住院患者，部分門診患者。各科室每月將隨訪情況匯總上報醫(yī)務科。病員隨訪制度一、為適應醫(yī)療市場，全心全意的為患者服務，特制定本制度。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。三、獎罰制度對于全年各級檢查未發(fā)現1例丙級病歷的科室，由醫(yī)院授予“病歷書寫優(yōu)勝科室”，個人給予經濟獎勵。二、建立院、科二級病案質量管理體系（一）科室病案質量管理各臨床科室主任在每周一次的查房過程中，要將病歷質量作為查房內容，對于存在問題應監(jiān)督各級醫(yī)師及時修改；每月科室應由科主任（或副科主任）抽查現住病歷，進行詳細登記，評分、匯總，并在科內通報，醫(yī)務科定期檢查。認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。五、主管醫(yī)師遇交接班時，應有交接班記錄。主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見。體檢及其他檢驗重要發(fā)現。七、社區(qū)衛(wèi)生服務人員要指導居民自主選擇社區(qū)醫(yī)生，協助病人選擇?？品占稗D診和會診。四、住院科室允許病人再次進行選擇醫(yī)生，直到病人滿意為止。（一）各門診、臨床和醫(yī)技科室，應將醫(yī)生的照片、職稱、專業(yè)特長和其他相關資料，實事求是的在門診及住院科室醒目的位置張貼。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。九、供應室（一）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。八、理療科及針灸室（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（四）發(fā)報告時，查對單位。（五）發(fā)報告時，查對科別、病室。五、檢驗科（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。三、藥房（一）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。八、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。六、嚴禁不看病人就開醫(yī)囑，凡有此現象，護士應拒絕執(zhí)行。四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應立即在臨時醫(yī)囑本上登記。凡系一次性執(zhí)行的醫(yī)囑為臨時醫(yī)囑，需多次反復執(zhí)行的醫(yī)囑為長期醫(yī)囑。四、醫(yī)院應根據受援醫(yī)院的需求情況，送派有經驗的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質量。室內應保持清潔衛(wèi)生，定期進行空氣消毒，非室內工作人員不得入內，以防止交叉感染。ICU室工作制度監(jiān)護室工作人員必須堅守工作崗位，嚴密觀察病情變化，嚴禁看書報雜志、聊天、擅離職守。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。用過的藥物安瓿，經查對后棄去，房間進行終未消毒。四、嚴密觀察病情變化、詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、疑難病例應即請上級醫(yī)師協助診治。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。全力以赴，緊密配合。不準以死亡小結代替死亡病例討論記錄。（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務科和院領導。三、疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。二、出院病例討論（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別診斷意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應有住院醫(yī)師參加，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化；系統進行全面物理檢查；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新入院的、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案；決定出院、轉科、會診；檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。十六、各科要認真檢查病歷書寫質量，評定病歷質量等級，不斷總結經驗，提高病歷書寫質量。十三、凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應在長期醫(yī)囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥物名稱。死亡記錄應及時完成，除寫病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施，死亡時間，死亡原因。十、醫(yī)師輪換時，應填寫交接記錄。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。五、病歷書寫應按照《病歷書寫規(guī)范》書寫。有實習醫(yī)師者，除入院錄外，另由實習醫(yī)師系統書寫入院病歷。病歷書寫制度一、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、