【正文】 注意所有嚴(yán)重事件都必須同時(shí) 用 TLT020 表格進(jìn)行報(bào)告。 1） 顧 客直接被 送往醫(yī)院 的 2） 骨折 的員工或是 在醫(yī)院 觀察連續(xù) 24 小時(shí)以上 的 3） 員工 休假三天以上 (大于三天 )的 本件保留到： 月 / 日 / 年 TLT015a 事故 /事件記錄 請記錄所有的重要細(xì)節(jié)，這將有助于防止事件 發(fā)生并對事件進(jìn)行調(diào)查。 如果是員工，請?jiān)偬顚?TLT015b 表格填好后，應(yīng)在門店保留 三年 。 停止使用任何有缺損的器材，并保留。 注意所有重要信息都應(yīng)進(jìn)行調(diào)查。 所有 *部分都必須填寫。 on ______________ the contents of which are true and honest to the best of my belief. 時(shí)間是 ______________ 。 on ______________ the contents of which are true and honest to the best of my belief. 時(shí)間是 ______________ 。 Findings of Investigation 調(diào)查結(jié)果概況 Please tick documents which have been collected: 請?jiān)谝咽占奈募按蚬? Relevant pages from log book: Photographs/Sketches (if applicable) 圖片 /草圖 日志中的相關(guān)頁 (若適用 )： Housekeeping Routines Witness / Injured Party Statements (most recent) (Including Duty manager and First Aider) 例行清潔程序 目擊者 /受傷者陳述證明 (最近的 ) （包括值班經(jīng)理和急救提供者） Maintenance / Inspection Records of Training Records Equipment/Engineering Report 培訓(xùn)記錄 設(shè)備 / 工程的維修 / 檢查記錄報(bào)告 Copy of PreOp Check CCTV available and retained 預(yù)檢表單副本 被監(jiān)控電視記錄，并保留有錄象帶 Training Material Available Yes/No Managers Summary Investigation Undertaken By: Date 調(diào)查人： ________________________ 日期： ___________________________ Next steps to be applied locally. 門店應(yīng)該采取的后續(xù)步驟。 Time of Accident 第一部分 – 事故的時(shí)間和地點(diǎn) Store Name 門店名稱 Day of Accident 星期幾 Date of Accident 事故發(fā)生日期 Time of Accident 事故發(fā)生時(shí)間 Reportable 應(yīng)報(bào)告的 Over 3 day absence ? 三天以上缺勤 Major Injury ? 重大傷害 Damage Only 僅受損害 ? Near Miss 差一點(diǎn)就肇事 ? Road Traffic Accident 道路交通事故 ? Section 2 – Personal Details 第二部分 個(gè)人信息 Name: 姓名： _______________________________ Male/Female (Delete as appropriate) Employee No (if applicable) Position 男 / 女 員工號(hào)碼（若有） _____________職位 _____________ Employment Status: Permanent / Temporary / Agency / Contractor / Visitor / Customer (ring as applicable) 雇傭情況：長期 / 臨時(shí) / 中介代理商 / 合同商 / 訪客 / 顧客（請圈出） Home Address: 家庭地址 ： Post Code: Tel No: : 郵編： _________ 電話號(hào)碼： _________ _________ 出生日期 : _________ _________ _________ Section 3 Employment Details (If applicable – if not go to Section 4) 第三部分 雇傭情況（如沒有請直接填寫第 4 部分） Start Date (if applicable): 開始工作日期（若有）： ________ Hymall Y/N Concession Y/N and Company Name 樂購 是 /否 專柜 是 /否 ,公司名字 : Other 其它 _____________________________________________________________________ Department Sect Mgr 部門 ________________ 課長 ________________ Departmental Mgr: 部門經(jīng)理： ________________ Normal Work Activity: Activity When Injured 日常工作業(yè)務(wù)： ________________ 傷害出現(xiàn)時(shí)在做何事 _______________ Time Shift Started: Time Shift Finished (actual): 輪班開始時(shí)間： __________ 輪班結(jié)束時(shí)間（實(shí)際）： __________ Time Shift Finished (planned): 輪班結(jié)束時(shí)間（預(yù)定）： __________ (Complete as appropriate – insert N/A for not applicable) （按實(shí)際填寫 – 如不適用請寫 N/A） Section 4 – Injury Details 第四部分 – 傷害情況 Part of body injured受傷害的部位 : _____________________________________________________________________ Description of injury傷害的描述 : ________________________________________________________________ Date of injury: Time of injury: 受傷日期： _________________ 受傷時(shí)間： _________________am/pm TLT015a Completed Y/N TLT015a 完成 是 /否 TLT015b Completed (Employee Accident only) Y/N TLT015b完成 （僅適用于員工事故） 是 /否 Section 5 – Accident Causation 第五部分 事故原因 Tick boxes most applicable: 在最適用的格子內(nèi)打勾： Slip/Trip/Fall 滑倒 / 絆倒 / 跌下 Ground/stairs/other working surface(ring as applicable) 地面 /樓梯 /其它工作表面 __________________ （在適用處畫圈） Fall from height 高處墜落 Height fallen墜落高度 _______米 Structure fell from從何處墜落 _______ （ Unit Ref No if applicable 單位的編號(hào)，若適用_________________） Hit by moving vehicle 被行進(jìn)的車輛撞擊 Fork lift truck/ stacker/delivery vehicle/other 電動(dòng)叉車 /堆高機(jī) /送貨車輛 /其它 （ Unit Ref No if applicable 單位的編號(hào)，若適用_________________） Handling/Lifting/Carrying 操作 / 舉貨 / 搬運(yùn) Weight lifted kg Dimensions 舉起的重量 ___公斤 尺寸 ____________ Trapped by something collapsing/ Overturning 被倒塌物品 / 翻出物品擊中 Object was 物品為： Hit by moving, flying or falling object 被移動(dòng)，飛行 或 跌落的物品擊中 Object was 物品為： Hit something fixed or stationary 被固定物體擊中 Object was 物品 為： Contact with electricity 觸電 Portable appliance /fixed appliance/wiring /sockets (ring as applicable) 便攜設(shè)備 / 固定設(shè)備 / 電線 / 插座 （圈出適用的） Exposed to/contact with harmful substance 受到有害物體侵害 / 接觸有害物體 Substance was 物品為： Exposure to fire