【正文】 22 APPENDIX 3 附錄三 Accident Investigation – TLT020 事 故調(diào)查 – TLT020 Forms – for Reportable Accidents/Incidents Only 表格 – 只用于應(yīng)報(bào)告的事故 /事件 ACCIDENT/INCIDENT REPORT/INVESTIGATION FORM 事故 /事件 報(bào)告 /調(diào)查表格 Section 1 Location amp。 Section 9 Accident Details 第九部分 — 事故情況 Section 10 Investigation Summary 第十部分 —調(diào)查概況 Section 10 Document Checklist (where applicable) 第十部分 – 文件清單 （適用處） Section 11 Sign Off 第十 一 部分 簽名 Description of Accident/Incident 意外事故 /意外事件描述 Summary amp。 Action 行動 Who 何人 When 何時(shí) Recheck 復(fù)檢 Injured party 傷者姓名 : Date 日期 Employee Number(if applicable) 員工號碼（若有） Time 時(shí)間 Job Title 職務(wù)名稱 : Interviewer 面談人 : The following statement is made in connection with an accident involving 以下聲明是就 ___________________事故作出的。本人就所了解的事實(shí)作出了誠實(shí)的陳述如下 : SIGNED: (INJURED PARTY) SIGNED: (INTERVIEWER) ACCIDENT INVESTIGATION 事故調(diào)查 INJURED PARTY STATEMENT 傷者聲明表 Injured party 傷者姓名 : Date 日期 Employee Number(if applicable) 員工號碼（若有） Time 時(shí)間 Job Title 職務(wù)名稱 Interviewer 面談人 The following statement is made in connection with an accident involving 以下聲明是就 ___________________事故作出的。本人就所了解的事實(shí)作出了誠實(shí)的陳述如下 : SIGNED: (WITNESS) SIGNED: (INTERVIEWER) ACCIDENT INVESTIGATION 事故調(diào)查 WITNESS STATEMENT 目擊者聲明 ACCIDENT SKETCH/PHOTOGRAPH 事故草圖 /照片 ACCIDENT INVESTIGATION 事故調(diào)查 NAME OF INJURED PERSON 傷者姓名 從門店直接送到醫(yī)院 沒有直接送醫(yī)院 沒有責(zé)任報(bào)告 三日或三日以下休假 * 沒有責(zé)任報(bào)告 事件后 5天內(nèi)填好TLT020 表格 請馬上將事件詳情 電話報(bào)告 TLT： 02152942239 343 然后填好 TLT020 下班時(shí)間 — 嚴(yán) 重 /緊急事件聯(lián)系 總公司防損 主管： 13816132816 分發(fā)每張表格的復(fù)印件 與工作相關(guān)的事故 顧客 員工 合同商 該合同商的雇主作報(bào)告 致命或是嚴(yán)重傷害 完成事故 /事件調(diào)查表TLT015 四天或四天以上沒上班 致命的或是嚴(yán)重傷害 代理商 *注： 員工休假天數(shù)依員工手冊執(zhí)行 事故 /事件報(bào)告記錄本 TLT 015 本表格 用于記錄 所有 有關(guān)顧客和員工的事故和事件，以及所提供急救措施的詳情。 應(yīng)確保采取切實(shí)有效的措施，避免事故再犯。 應(yīng)附上你可能得到的任何證據(jù)，并保留可能從監(jiān)控相機(jī)處獲得的錄像帶或 DVD。 如果是產(chǎn)品問題，請附上產(chǎn)品及其包裝的詳細(xì)信息。 注意：所有與工作相關(guān)的事件如果導(dǎo)致以下后果，就應(yīng)按照 TLT020 中的流程及時(shí)進(jìn)行具體 報(bào)告 。應(yīng)保證所有的 * 部分都已填寫。 *事件日期： ______年 ______月 _______日 *時(shí)間： _______： ________ *門 店名稱： _________________________ *所屬店群 _______________ *傷者的姓名和地址： ___________________________________________________________ *郵編 __________________________________*電話號碼 ： ____________________________ (家 ) *手機(jī)： __________________________ ____ __________________________(工作 ) 證人的姓名和地址： ___________________________________________________________ ________________________________________郵編 __________________________________ *事故 /事件的詳情 / 急救措施的詳情 : ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 額外的信息 /評價(jià) :_______________________________________________________________ (產(chǎn)品 /包裝問題的詳情，其他原因等 ) ____________________________________________________________________________________________ 值班經(jīng)理 （事件發(fā)生時(shí)）： _____________________ 提供急救措施者 (如有 )： __________ 為避免再犯采取的措施： _________________________________________________________ *請?jiān)谝韵路娇虼蚬矗? 傷者信息： 員工 □ 承包商／來訪者／促銷員／專柜員工 □ 性別：男 □ 女 □ 顧客（成年人）□ 顧客（兒童） □ 年齡： ________ 如果是員工，請?zhí)顚懧殑?wù)名稱： ________________________________________________ 事件發(fā)生的地點(diǎn)： 賣場 □ 倉庫 □ 烘焙間 □ 柜臺 □ 收貨區(qū) □ 生產(chǎn)區(qū) □ 門店入口 口 收銀處 □ 停車處 □ 門店外 □ 其他 — 請?jiān)敿?xì)列出結(jié)果 財(cái)產(chǎn)受損 □ 輕型割傷／擦傷 □ 重傷 □ 相關(guān)的物品： 門 □ 油／脂肪 □ 冰 □ 貨架／固定設(shè)備 □ 存貨／產(chǎn)品 種類 □ 手推車 □ 地板潮濕／滲水 □ 籃子 □ 貨架／固定設(shè)備 □ 收款機(jī) □ 敞 篷貨車 □ 其它 事故種類： 滑倒／絆倒 □ 受固定物品的撞擊 □ 受移動物品的撞擊 □ 從高處跌下 □ 舉傷／裝卸時(shí)受傷 □ 人身攻擊 □ 燒傷／燙傷 □ 割傷 □ 其他 □ 是否送醫(yī)院？ 是： □ 否：□ 醫(yī)院名稱： 填表人： ________________________________________________ *如對顧客進(jìn)行任何賠償，請進(jìn)行下列填寫： 損壞／傷害的細(xì)節(jié)： __________________________________________________________