【正文】 注意：所有與工作相關(guān)的事件如果導(dǎo)致以下后果，就應(yīng)按照 TLT020 中的流程及時(shí)進(jìn)行具體 報(bào)告 。本人就所了解的事實(shí)作出了誠(chéng)實(shí)的陳述如下 : SIGNED: (WITNESS) SIGNED: (INTERVIEWER) ACCIDENT INVESTIGATION 事故調(diào)查 WITNESS STATEMENT 目擊者聲明 ACCIDENT SKETCH/PHOTOGRAPH 事故草圖 /照片 ACCIDENT INVESTIGATION 事故調(diào)查 NAME OF INJURED PERSON 傷者姓名 從門店直接送到醫(yī)院 沒(méi)有直接送醫(yī)院 沒(méi)有責(zé)任報(bào)告 三日或三日以下休假 * 沒(méi)有責(zé)任報(bào)告 事件后 5天內(nèi)填好TLT020 表格 請(qǐng)馬上將事件詳情 電話報(bào)告 TLT： 02152942239 343 然后填好 TLT020 下班時(shí)間 — 嚴(yán) 重 /緊急事件聯(lián)系 總公司防損 主管： 13816132816 分發(fā)每張表格的復(fù)印件 與工作相關(guān)的事故 顧客 員工 合同商 該合同商的雇主作報(bào)告 致命或是嚴(yán)重傷害 完成事故 /事件調(diào)查表TLT015 四天或四天以上沒(méi)上班 致命的或是嚴(yán)重傷害 代理商 *注： 員工休假天數(shù)依員工手冊(cè)執(zhí)行 事故 /事件報(bào)告記錄本 TLT 015 本表格 用于記錄 所有 有關(guān)顧客和員工的事故和事件，以及所提供急救措施的詳情。 APPENDIX 2 TLT018 附錄二 Monthly Accident Statistics Report Form 每月事故統(tǒng)計(jì)報(bào)告表 每月事故統(tǒng)計(jì)報(bào)告表 TLT018 年 月 日 Store name 門店名稱 Jan一月 Feb二月 Mar 三月 Apr 四月 May五月 Jun六月 Jul七月 Aug 八月 Sep九月 Oct十月 Nov十一月 Dec十二月 A Total Number of Employee Accidents 員工事故總數(shù) B Total Number of Employee Reportable Accidents 員工應(yīng)報(bào)告事故總數(shù) C Total Number of Employees 員工總數(shù) D Total Number of Customer Accidents 顧客事故總數(shù) E Total Number of Customer Reportable Accidents 顧客應(yīng)報(bào)告事故總數(shù) F Total Number of Customers 顧客總數(shù) Total Employee Accident Rate （ A/C） X1000 總的員工事故比率 Accident Rate for Employee Reportable 應(yīng)報(bào)告的員工事故比率 (B/C) X 1000 Total Customer Accident Rate 顧客事故比率 (D/F) X 10000 Accident Rate for Customer Reportable 應(yīng)報(bào)告的顧客事故比率 (E/ F) X 10000 = Customer, Visitors, Contractors =顧客，參觀者，合同商 Store Manager 店總 name 主辦人 Accident Summary Sheet TLT019 事故報(bào)告總結(jié)表 TLT019 Store Name: Date: 門店名稱： 日期： 年 月 日 SUMMARY OF TLT015a/b EMPLOYEE DETAILS TLT015a/b 員工詳情概括 Where did the accident happen? 事故發(fā)生地點(diǎn) Total 總數(shù) Accident type 事故種類 Total 總數(shù) Sales floor 賣場(chǎng) Slip / trip 滑倒 /絆倒 Warehouse 倉(cāng)庫(kù) Struck by fixed object 被固定裝置擊 傷 Checkouts 收銀臺(tái) Struck by moving object 被移動(dòng)裝置擊傷 Car park 停車處 Fall from height 從高處跌落 Backyard 后場(chǎng) Lifting / handling 舉傷 /抬傷 Catering 就餐處 Assault 人身攻擊 Counters 柜臺(tái) Burn / scald 燒傷 /燙傷 Bakery 烘焙間 Cut 割傷 Other 其它 Other 其它 Agent Involved 相關(guān)媒介 TOTAL 總數(shù) Oute 后果 Total 總數(shù) Door 門 Minor Employee Accidents (S) – TLT015a/b 輕微的員工事故 (S) – TLT015a/b Oil / fat 油 /脂肪 Reportable employee accident (T) – TLT020 應(yīng)報(bào)告的員工事故 (T) – TLT020 Ice 冰 Days absent following reportable accident 應(yīng)報(bào)告事故發(fā)生后缺勤的天數(shù) Shelving / fixture 貨架 Total number of employees (U) 員工數(shù)目的總數(shù) Stock / products 貨物 /商品 Total Employee Accident Rate 員工事故率的總數(shù) Trolley 手推車 (S divided by U) X 1000 S/U X 1000 Pallet Truck 拖板車 Employee Accident Rate for Reportable 應(yīng)報(bào)告員工事故比率 Wet floor / spillage 濕地面 /滲水 (T divided by U) X 1000 T/U X 1000 Other 其它 TOTAL NUMBER OF ACCIDENTS 事故總數(shù)目 SUMMARY OF TLT015a/b CUSTOMER DETAILS TLT015a/b 顧客詳情概括 Where did the accident happen? 事故發(fā)生地點(diǎn) Total 總數(shù) Accident type 事故類型 Total 總數(shù) Sales floor 賣場(chǎng) Slip / trip 滑倒 /絆倒 Toilets 衛(wèi)生間 Struck by fixed object 被固定 裝置擊傷 Produce 農(nóng)產(chǎn)品 Struck by moving object 被移動(dòng)裝置擊傷 Store entrance 門店入口 Fall from height 從高處跌落 Catering 就餐處 Lifting / handling 舉傷 /抬傷 Checkouts 收銀處 Assault 人身攻擊 Car park 停車處 Burn / scald 燒傷 /燙傷 Other 其它 Cut 割傷 Agent Involved 相關(guān)的媒介 Total 總數(shù) Oute 后果 Total 總數(shù) Basket 籃子 Minor Customer Accidents (V) – TLT015a 輕微的顧客事故 (V) – TLT015a Door 門 Reportable customer accident (W) – TLT020 應(yīng)報(bào)告的顧客事故 (W) – TLT020 顧客數(shù)日總數(shù)（ Y） Ice 冰 Wet floor / spillage 濕地面 /滲水 Shelving / fixture 貨架 /裝置 Total Customer Accident Rate 總的顧客事故率 POS 收銀處 (V divided by Y) X 10000 (V/Y) X 10000 Trolley 手推車 Customer Accident Rate for Reportable 應(yīng)報(bào)告的顧客事故率 Pallet Truck 拖板車 (W divided by Y) X 10000 W/Y X 10000 Other 其它 = Customer, visitor and contractor =顧客，來(lái)訪者和合同商 TOTAL NUMBER OF ACCIDENTS 事故總數(shù) Store Manager 店總 name 主辦人 22 APPENDIX 3 附錄三 Accident Investigation – TLT020 事 故調(diào)查 – TLT020 Forms – for Reportable Accidents/Incidents Only 表格 – 只用于應(yīng)報(bào)告的事故 /事件