【正文】 applicable): 開始工作日期（若有）： ________ Hymall Y/N Concession Y/N and Company Name 樂購 是 /否 專柜 是 /否 ,公司名字 : Other 其它 _____________________________________________________________________ Department Sect Mgr 部門 ________________ 課長(zhǎng) ________________ Departmental Mgr: 部門經(jīng)理： ________________ Normal Work Activity: Activity When Injured 日常工作業(yè)務(wù)： ________________ 傷害出現(xiàn)時(shí)在做何事 _______________ Time Shift Started: Time Shift Finished (actual): 輪班開始時(shí)間： __________ 輪班結(jié)束時(shí)間（實(shí)際）： __________ Time Shift Finished (planned): 輪班結(jié)束時(shí)間（預(yù)定）： __________ (Complete as appropriate – insert N/A for not applicable) （按實(shí)際填寫 – 如不適用請(qǐng)寫 N/A） Section 4 – Injury Details 第四部分 – 傷害情況 Part of body injured受傷害的部位 : _____________________________________________________________________ Description of injury傷害的描述 : ________________________________________________________________ Date of injury: Time of injury: 受傷日期： _________________ 受傷時(shí)間： _________________am/pm TLT015a Completed Y/N TLT015a 完成 是 /否 TLT015b Completed (Employee Accident only) Y/N TLT015b完成 （僅適用于員工事故） 是 /否 Section 5 – Accident Causation 第五部分 事故原因 Tick boxes most applicable: 在最適用的格子內(nèi)打勾： Slip/Trip/Fall 滑倒 / 絆倒 / 跌下 Ground/stairs/other working surface(ring as applicable) 地面 /樓梯 /其它工作表面 __________________ （在適用處畫圈） Fall from height 高處墜落 Height fallen墜落高度 _______米 Structure fell from從何處墜落 _______ （ Unit Ref No if applicable 單位的編號(hào)，若適用_________________） Hit by moving vehicle 被行進(jìn)的車輛撞擊 Fork lift truck/ stacker/delivery vehicle/other 電動(dòng)叉車 /堆高機(jī) /送貨車輛 /其它 （ Unit Ref No if applicable 單位的編號(hào)，若適用_________________） Handling/Lifting/Carrying 操作 / 舉貨 / 搬運(yùn) Weight lifted kg Dimensions 舉起的重量 ___公斤 尺寸 ____________ Trapped by something collapsing/ Overturning 被倒塌物品 / 翻出物品擊中 Object was 物品為： Hit by moving, flying or falling object 被移動(dòng)，飛行 或 跌落的物品擊中 Object was 物品為： Hit something fixed or stationary 被固定物體擊中 Object was 物品 為： Contact with electricity 觸電 Portable appliance /fixed appliance/wiring /sockets (ring as applicable) 便攜設(shè)備 / 固定設(shè)備 / 電線 / 插座 （圈出適用的） Exposed to/contact with harmful substance 受到有害物體侵害 / 接觸有害物體 Substance was 物品為： Exposure to fire 暴露于火中 Source of fire was 火源是 Contact with moving machinery 與行進(jìn)機(jī)械碰撞 Machinery was 機(jī)械是 Drowned or asphyxiated 淹沒或窒息 Injury by animal 由動(dòng)物導(dǎo)致的傷害 Animal was 動(dòng)物是 Physically assaulted by person 被他人傷害身體 Assaulted by 侵害人是 Others 其它 Description 解釋 Section 6 Authorisation 第六 部分 授權(quán) Was person authorised to be in the area of the accident? 該人員是否有權(quán)在事故現(xiàn)場(chǎng)？ Was person authorised to use the equipment? 該人員是否有權(quán)使用該設(shè)備？ Was the person adequately trained? 該人員是否接受足夠的培訓(xùn)？ Section 7 – Equipment Details 第七部分 – 設(shè)備情況 Description of item involved/damaged Unit Ref No: 相關(guān) /受損物件的情況 單位編號(hào) : How did damage occur? 損壞是如何發(fā)生的？ Has repair or inspection been ordered/carried out? Yes/No If No why? 是否已經(jīng)要求 /實(shí)行修理或檢查？ 是 / 否 如果否，為什么？ Section 8 Witness Details 第八部分 – 目擊者情況 Name: Employee No: Position: 姓名： 員工號(hào)： 職務(wù)： Employment Status: Permanent/Temporary/Agency/Contractor/Visitor/Customer(ring as applicable) 雇用狀況：長(zhǎng)期 / 臨時(shí) / 代理人 / 合同商 / 來訪者 /顧客（請(qǐng)畫圈） Contact Address： 聯(lián)系地址： Post Code: Tel No: 郵編： 電話號(hào)碼： Witness Statement attached? Yes/No (delete) 是否附有目擊者證詞？ 是 /否 If more than one witness provide above information on separate sheet 如果有一個(gè)以上目擊者，請(qǐng)按照以上格式，設(shè)立單獨(dú)表格，記錄信息。 所有 *部分都必須填寫。 1） 顧 客直接被 送往醫(yī)院 的 2） 骨折 的員工或是 在醫(yī)院 觀察連續(xù) 24 小時(shí)以上 的 3） 員工 休假三天以上 (大于三天 )的 本件保留到： 月 / 日 / 年 TLT015a 事故 /事件記錄 請(qǐng)記錄所有的重要細(xì)節(jié)，這將有助于防止事件 發(fā)生并對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查。 如果是員工，請(qǐng)?jiān)偬顚?TLT015b 表格填好后，應(yīng)在門店保留 三年 。 on ______________ the contents of which are true and honest to the best of my belief. 時(shí)間是 ______________ 。如果對(duì)于相關(guān)職業(yè)的疾病有任何疑問，請(qǐng)聯(lián)系 TLT。 leptospirosis。 1`0kg or more of flammable gas。比如，一位周一至周五正常工作的員工，于周五受傷，并于下個(gè)周三返回工作，當(dāng)計(jì)算無法工作的天數(shù)時(shí)候應(yīng)將周六和周日包含在內(nèi)。 ? Contact insurance department for assistance with any claims 聯(lián)系保險(xiǎn)部門對(duì)相關(guān)索償進(jìn)行協(xié)助 ? Every month, accident statistics must be submitted to Trading Law amp。 ? INTERVIEW all witnesses to the accident (record the date of the interview, the witnesses’ name, occupation, address and contact number 面談－ 與事故所有的目擊者面談（記錄面談的日期，目擊者的姓名，職業(yè)，地址和聯(lián)系方式） ? Duty Manager to pass accident details to the Personnel Manager for consideration as to whether accident is reportable to Trading Law amp。 6. 讓所有受訓(xùn)人員了解， 店值班 是本規(guī)范執(zhí)行之主要責(zé)任人 ，各部門值班要接受其任務(wù)指派，協(xié)助事件、事故之調(diào) 查。 DATE OF ISSUE 版本及日期 1 22/4/20xx AREA / DEPARTMENT COVERED 適用區(qū)域或部門 全店各區(qū)域之重要工作傷害 ,應(yīng)報(bào)告疾病 ,危險(xiǎn)事故事件 PURPOSE 目的 了解并減少顧客及員工之意外事故，合理處置現(xiàn)場(chǎng)，追蹤后續(xù)步驟，減少公司損失 SUPPORTING MATERIAL 輔助材料 無 WHO NEEDS TO BE TRAINED amp。 ? Duty Manager to undertake the initial investig