【正文】 內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師首次查 房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 病歷特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。 第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 第二十條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥 物過敏史等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描 述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 第十七條 入院記錄是指 患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、 完整、規(guī)范。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本規(guī)范（ 2020 版） 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 輸血“三查八對”： 主要指為患者輸血時需掌握的步驟。 四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。 藥師“四查十對”： 根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 九、供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時，查 對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 八、理療科及中醫(yī)針灸科 進(jìn)行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否是相符。 五、 檢驗科 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 四、 輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做 1 次。 三、 藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位 、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血前，需經(jīng) 2 人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 查對制度 一、 臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。 八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與 持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 （三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。 手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。 六、 各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。 四、 各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。 三、 術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索相關(guān)資料。 術(shù)前討論制度 一、 術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及 70 歲以上患者進(jìn)行討論。 二級手術(shù)： （ 1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（ 2）舌下腺摘除術(shù)；（ 3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（ 4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（ 5）舌系帶手術(shù)；（ 6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（ 7）面部黑痣手術(shù)；（ 8）上頜竇瘺管孔修補術(shù)；（ 9）腭裂修補術(shù)；（ 10）口腔頜面部炎癥；（ 11）牙槽外科手術(shù)。 五、口腔頜面外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （ 1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（ 2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（ 3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（ 4）面神經(jīng)手術(shù)；（ 5）涎腺瘺修補導(dǎo)管吻合術(shù)；（ 6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（ 7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（ 8）腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)；（ 9）頦成形術(shù)；（ 10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（ 11）上下頜前竇矯正術(shù)；（ 12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。 二級手術(shù)： （ 1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（ 2）腺樣體刮除術(shù)；（ 3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（ 4）鼻甲封閉與電凝。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （ 1）喉癌根治術(shù)；（ 2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（ 3）