【正文】 ? 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 ? （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡 一周 內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi) 容主 要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除 氣管 插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 ? （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液 、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 ? （十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對 血型 、用 血量 進(jìn)行核對。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、 麻醉前用藥 、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及 劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng) 證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行 風(fēng)險 評估 的記錄。 ? （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無 不良反應(yīng) ，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如 胸腔 穿刺、 腹腔穿刺 等 )的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 ? （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班 注意 事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 ? （四） 疑難病 例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 ? 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 ? 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。對病情 穩(wěn)定 的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? ：提出具體的檢查及治療措施安排。 ? ：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ? 病程記錄的要求及內(nèi)容： ? （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時內(nèi)完成。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第二十二條 ? 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 ? 第二十一條 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 ? （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng) 分類 按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 ? （七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照 系統(tǒng) 循序進(jìn)行書寫。女性患者記錄初潮年齡、 行經(jīng) 期 天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或 閉經(jīng) 年齡），月經(jīng)量、 痛經(jīng) 及生育等情況。 ? ：記錄出生地及長期居留地，生活 習(xí)慣 及有無煙、酒、 藥物 等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè) 毒物 、 粉塵 、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、 傳染病 史、 預(yù)防接種 史、手術(shù) 外傷 史、 輸血 史、食物或藥物過敏史等。 ? 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 ? ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? ：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ? （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的 發(fā)生 、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 ? （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 ? 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 ? 第十七條 ? 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情 需要 留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 ? 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、 主訴 、現(xiàn)病史 、 既往史 ，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和 醫(yī)師 簽名等。 ? 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（ 檢驗 報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ? 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 ? 第十條 ? 對需取得 患者 書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署 知情同意書 。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 ? 第八條 ? 病歷應(yīng)當(dāng)按照 規(guī)定 的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不得采用刮、粘、涂等 方法 掩蓋或去除原來的字跡。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學(xué) 術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符 合病 歷 保存 的要求。 ? 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人 員在 醫(yī)療 活動 過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的 總和 ，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ? 七、值班醫(yī)師對患者的病情變化及處置不但要記錄在《交接班記錄本》上，還必須記入病程記錄。危重患者的病情變化與處理重點敘述。值班醫(yī)師遇到疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。 ? 四、值班醫(yī)師（包括夜班和休息日的白班）接班后，應(yīng)巡視病房，了解全部患者的病情，對危重患者做必要的臨時處置。 ? 三、工作日的白班，值班醫(yī)師下班前須將新入院患者、術(shù)后患者、危重患者病情和處置及需要接班醫(yī)師的注意事項簡要記入交接班記錄本中。 ? 交接班制度 ? 一、所有設(shè)有病房的臨床科室每天 24小時 (包括休息日即周六、周日、節(jié)假日 )設(shè)有白班值班醫(yī)師和夜班值班醫(yī)師。 ? (2)診斷時，查對姓名、性別、年齡、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? (3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 查對制度 ? 9．供應(yīng)室 ? (1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ? (3)高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 ? 8．康復(fù)科及針灸室 ? (1)各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ? (2)治療時，查對科別、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 ? (4)發(fā)報告時，查對科別、姓名。 ? (2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。 ? ③危機值復(fù)查后按《危急值報告管理程序》，及時報告并登記。 查對制度 ? 5）結(jié)果發(fā)放 ? ①檢測完成后結(jié)果按要求及時報告，審核查對病人信息、結(jié)果、電子簽名等準(zhǔn)確無誤后，通過 LIS系統(tǒng)或門診和病房專人發(fā)放報告。 ? ③標(biāo)本處置。 ? ②樣本儲存、保留。 ? （ 4）檢驗后 ? ①結(jié)果復(fù)核。 查對制度 ? （ 3）檢驗中 ? ①首先檢查所有檢測系統(tǒng)在控（儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品、消耗品、操作 ? 程序、維修保養(yǎng)程序、檢測用水及操作人員等）。 ? 核對無誤后，按照標(biāo)本接收程序要求打印明細(xì)，雙方簽字后，按要求保存原 ? 始記錄。 ? ⑦標(biāo)本采集后未超過送檢時限。 ? ⑤標(biāo)本量足夠。 ? ③申請項目與標(biāo)本相符，病人信息準(zhǔn)確無誤。 查對制度 ? （ 2）收集標(biāo)本 ? ①為本實驗室開展的檢驗項目。 ? a正確貼條形碼，保證準(zhǔn)確無誤。 ? ③保證采集容器應(yīng)滿足如下基本要求： a保證容器潔凈或無菌程度； b采集的容器應(yīng)有蓋和不會滲漏 ,應(yīng)符合生物安全的要求； c采集容器因檢驗項目的不同的添加物。 查對制度 ? 5．檢驗科 ? （ 1）采取標(biāo)本 ? ①首先進(jìn)行患者身份的確認(rèn)，保證原始樣本的來源準(zhǔn)確。③查輸血裝置的有效期、包裝有無漏氣污染、裝置是否完整無損。三查：①查血液有效期及血袋有無破損滲漏，封口有無松動。 ? （ 2）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 查對制度 ? 3．藥房 ? 藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”： ?