【正文】 30 （ 4） 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。 （ 2） 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 ：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。 （ 4） 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。 （ 2） 主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。 十三、 手術(shù)分級(jí)管理制度 ，根據(jù)國(guó) 家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類： （ 1） 一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)； （ 2） 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)； （ 3） 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)； （ 4） 四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。 ，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 （ 2） 醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值 的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。 ： （ 1） 申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院年度評(píng)比。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。 28 報(bào)醫(yī)務(wù)辦 ,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員 ,填寫相關(guān)申請(qǐng)材料。 （ 3） 醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。 （ 1） 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。 （ 2） 申請(qǐng)開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材 27 料： ① 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 (包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等 ) 以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件； ② 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明 以及技術(shù)人員情況； ③ 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④ 擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； ⑤ 衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。 ，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng) 表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。 （由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家 35人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià) 。 （ 3） 一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 ： （ 1） 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未 26 使用的新技術(shù)。 十二、 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 （ 6） 白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。 （ 4） 醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。 （ 3） 護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每次晨會(huì)不得超過半小時(shí)。 十一、 交接班制度 、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體 交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師 (或總住院醫(yī)師 )或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù) 25 理要點(diǎn)。 ，需報(bào)省轄市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。 ，應(yīng)當(dāng)使用授權(quán)委托書，由其關(guān)系人簽署同意書。 ，應(yīng)在收到報(bào)告后 24 小時(shí)內(nèi)由護(hù)士完成歸入病歷。 、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)后記錄、麻醉記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論記錄應(yīng)另立專頁。 ，最遲不超過 24 小時(shí)。 ；接班記錄在接班后 24 小時(shí)內(nèi)由接班者完成。 1 次，住院醫(yī)師完成。 。由住院醫(yī)師完成。 。記錄由住院醫(yī)師完成。 ，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。 24 小時(shí)出院的，寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄；入院不足 24 小時(shí)死亡的，寫 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ，最遲應(yīng)于病人入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 《處方管理辦法》的要求書寫，醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）簽名；取消醫(yī)囑用紅筆。 、月、日、時(shí)，急診、搶救、手術(shù)記錄至分，統(tǒng)一采用 24 小時(shí)記時(shí)法，如： 2020 年 8 月 1 日下午 2點(diǎn) 8 分，記錄為 2020— 08— 01， 14： 08（年、月、日、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加 0）。上級(jí)醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)在醫(yī)師簽名的左側(cè)，并以橫線相隔。 需完整填寫眉欄及頁碼。 22 ，因搶救病人未及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)具實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 。 、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 ，病人描述的既往疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。 ，應(yīng)在病歷記錄及病歷首頁中用紅筆注明過敏藥物的名稱。 ，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。 ，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。 、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳 21 細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主 治醫(yī)師審查簽字。 。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。 ，必須于 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。 、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查 書寫。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 （ 3） 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 （心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） （ 1） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 （ 2） 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 （ 4） 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 （ 2） 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 （ 3） 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 （ 1） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 （ 3） 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 19 （ 1） 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別 、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 （ 4） 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 （ 2） 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。 （ 2） 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 （ 2） 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法 及注意事項(xiàng)。 （ 3） 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 （ 1） 接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 （ 4） 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要 18 經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 九、 查對(duì)制度 （ 1） 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。 ② 切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。 （ 7） 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題。外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位 (醫(yī)務(wù)辦 )介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出 診療意見，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。 需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求