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正文內(nèi)容

某醫(yī)院醫(yī)療核心制度匯編doc(參考版)

2024-07-29 07:54本頁面
  

【正文】 損害較輕、不致造成嚴重后果者,當事科室要酌情組織科內(nèi)會診,妥善處理;對于情節(jié)嚴重的技術(shù)損害,應(yīng)當根據(jù)需要邀請院內(nèi)相關(guān)??茣\,共同搶救,必要時由醫(yī)務(wù)科邀請。首先報告上級醫(yī)師和科主任,情節(jié)嚴重者應(yīng)當同時報告醫(yī)務(wù)科、主管院領(lǐng)導或者總值班,重大技術(shù)損害必須同時報告院長,任何人不得隱瞞或瞞報。密切注意患者生命體征和病情變化,千方百計采取有效補救措施,降低技術(shù)損害后果,保護患者生命健康盡快報告有關(guān)領(lǐng)導。技術(shù)損害一旦發(fā)生,首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當立即設(shè)法終止致害因素:當致害因素的識別和判定有困難時,應(yīng)當立即報上級醫(yī)護人員指導處理,不可遲疑拖延。二十一、醫(yī)療技術(shù)損害處置預案 為使醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善的處理,最大限度降低損害程度,保護患者生命健康,減輕醫(yī)患雙方損失,防止嚴重后果發(fā)生,制定本預案。 科室主任一般作為應(yīng)急聽班人員,如遇特殊情況須15分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班,嚴禁在家中聽班。 聽班醫(yī)師原則上由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔任,聽班時間和該科值班醫(yī)師相同,聽班時如因醫(yī)療工作影響休息,次日可給予補休。 1值班醫(yī)師負責值班室的清掃。 每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師若有事需暫時離開,須向值班護士說明去向,當護理人員請叫時立即前往診視。 值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責,負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。交接班內(nèi)容:危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。危重病員,應(yīng)于床前交接。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請,報醫(yī)務(wù)科批準備案后,方可單獨值班。行政調(diào)解仍不滿意,積極引導通過司法程序來解決二十、值班、交接班、聽班制度(一)醫(yī)師值班交接班制度 l、各科在非辦公時問及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。如多次溝通解釋仍不滿意,積極引導通過鑒定,根據(jù)鑒定結(jié)果進行協(xié)商解決。積極向相關(guān)科室及當事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容,在此基礎(chǔ)上及時與投訴人進行溝通解釋,在溝通解釋時可以通知當事醫(yī)生參加,真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。溝通要求做好詳細記錄,記錄內(nèi)容有溝通時間、地點、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結(jié)果。溝通內(nèi)容:醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。履行首診負責制、告知義務(wù),落實各種告知、談話、簽字、登記制度。⑦其它有生命危險,需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者;(2)護理要點:①24小時嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;②根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施:③根據(jù)醫(yī)囑,準確記錄出入量;④根據(jù)患者病情,正確實施基礎(chǔ)護和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等,實施安全措施;⑤保持患者的舒適和功能體位;⑥實施床旁交接班。根據(jù)本科工作區(qū)域或?qū)嶋H需要,指定專人(至少1人)為投訴聯(lián)系人,共同組成本科室投訴聯(lián)系小組,負責做好以下工作:預防投訴;預警報告;協(xié)助處理:參與接待。節(jié)假日、午休及夜間的投訴有行政總值班負責受理和處理,每周有投訴管理辦公室及時收集匯總各類投訴。各職能部門負責人是本部門投訴處理的第一責任人,負責或指定專人負責協(xié)助投訴管理辦公室調(diào)查核實和處理職權(quán)范圍內(nèi)的投訴。醫(yī)院黨支部辦公室、院辦負責做好投訴管理工作的監(jiān)督指導。十七、投訴管理制度(一)、投訴的定義:是指患者及其家屬等有關(guān)人員(以下統(tǒng)稱投訴人)對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意,以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)院反映問題,提出意見和要求的行為。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。4)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護人員參加,必需時請醫(yī)務(wù)科參加。2)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時單獨討論(當日完成),并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導。4)一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論,尤其是第一次承擔新手術(shù)的醫(yī)師,術(shù)前病例討論尤為重要。 2)由科主任或主治醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關(guān)人員參加?!兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。醫(yī)務(wù)科和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況,確定時間,邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論,必要時主管院長參加。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析,充分發(fā)表意見和建議,可應(yīng)用國內(nèi)外學術(shù)理論、專業(yè)新進展,針對病情提出可行性的診療建議。討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。負責主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,由醫(yī)務(wù)科召集舉行。2)疑難危重病例討論可以由一個科室舉行,也可以幾個科室聯(lián)合舉行。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施,也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。4) 般死亡病例可與其他出院病例一起討論。2)出院病例討論會,可以單科由主任主持進行,較大科室可按專業(yè)組進行,由主治醫(yī)師主持,經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié),主持科室要做好記錄,及時整理,歸入病案。3)舉行臨床病例討論會,主持科室要事先做好準備,將有關(guān)材料加以整理,盡可能寫出書面摘要,事先發(fā)給與會人員,以便做發(fā)言準備。 2)臨床病例(病理)討論會可以單科進行,亦可多科聯(lián)合舉行。切皮前:核查手術(shù)病人姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)方式、價手術(shù)與麻醉風險預警、手術(shù)物品準備情況病人離室前:核查實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥與輸血、手術(shù)器械和敷料、皮膚、管道情況、病人去向十六、病例討論制度(臨床病理)討論1)選擇適當?shù)淖≡?、出院,死亡病例進行定期或不定期的臨床病例(病理)討論會。 巡回護士應(yīng)正確填寫《手術(shù)護理記錄單》。填寫《手術(shù)病人安全核對表》并簽名。進入手術(shù)間之前:巡回護士、器械護士共同查對;進入手術(shù)間之后:巡回護士、麻醉醫(yī)師共同查對:麻醉之前:巡回護士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認。接患者之前:手術(shù)室護士與病房護士查對;還必須與清醒的患者交談查對,進行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位確認。(9)任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。(7)主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。(5)低年資主任醫(yī)師:可主持三級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導下,逐步開展四級手術(shù)。(3)低年資主治醫(yī)師:可主持二級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導下,逐步開展三級手術(shù)。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(1)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,可主持一級手術(shù)。 (3)副主任醫(yī)師:①低年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者②高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。②高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得碩士學位,取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(4)一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各 級手術(shù)。(2)三級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。十四、手術(shù)分級管理制度手術(shù)及有創(chuàng)操作分級:手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。打印字跡應(yīng)清楚易認,符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印,由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時問、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時問、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時問、執(zhí)行護士簽名。1醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。一式兩份,一份交患方保存。1病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。1特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察,護理措施和實施效果、護士簽名等。(23)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。(22)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 (19)麻醉手術(shù)訪視記錄是指麻醉實施后,有麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。(18)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。(17)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。(16)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。特殊情況下有第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特護情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及計量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(13)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬實施麻醉進行風險評估的記錄。(12)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。(11)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應(yīng)當另頁書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利,有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。(9)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。(8)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外){轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成,轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(6)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科是,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成:接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等??浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。.內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。(3)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對危重患者,至少2天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄是,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。(2)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。②擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù):對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診療措施進行分析。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入
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