【正文】 細(xì)則 ： （ 1）經(jīng)過問病史、查體初步排除本?？萍膊。? （ 2）依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本專科疾??； （ 3）患者合并其它?？魄闆r，需要綜合治療； （ 4）患者病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥； （ 5）危重患者搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。 會診制度 ? ： ? （ 1）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，內(nèi)容包括：患者的病史、癥狀、主要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問題； ? （ 2）負(fù)責(zé)主治醫(yī)師補(bǔ)充診治情況； ? （ 3）主持會診者聽取匯報，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會診的各級醫(yī)師進(jìn)病房，與患者或家屬溝通，進(jìn)一步收集信息，詳細(xì)查體， 查體過程中注意保護(hù)患者的隱私； ? （ 4）會診討論，由各級醫(yī)師逐級發(fā)表自己的意見，主持人總結(jié)分析，提出進(jìn)一步檢查項目和治療處置方案； ? （ 5）全科會診也兼有教學(xué)查房的功能，是實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等各級醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題。 會診制度 ? （三）全院會診（疑難病例討論）細(xì)則 ? ： ? （ 1）患者病情復(fù)雜，需三個或三個以上學(xué)科共同參與診治； ? （ 2）除急、危重癥患者以外，至少提前 1天，科室填寫會診申請單，送交醫(yī)務(wù)科；會診申請單內(nèi)容包括： ? 1）患者病情介紹，在診治上需解決的問題； ? 2）擬會診時間； ? 3）擬請會診人員； ? 4）科室主任簽字。 ? ： ? （ 1）醫(yī)務(wù)科科長或科長委托人協(xié)調(diào)并落實會診人員； ? （ 2）提請會診的科室主任主持，必要時由醫(yī)務(wù)科長或分管院長主持，經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)報告病歷，提出擬解決的問題，上級醫(yī)師做病情補(bǔ)充； ? （ 3）會診醫(yī)師到病房查患者，進(jìn)一步詢問病史，查體； ? （ 4）各位會診醫(yī)師提出各自的診治意見； ? （ 5）主持人根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結(jié)發(fā)言； ? （ 6）經(jīng)治醫(yī)師做好會診記錄。在搶救患者的同時，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時簽寫《病危通知單》。 ? 十、簡明扼要地將搶救經(jīng)過記載于《危重患者搶救記錄本》中。 ? 3．負(fù)責(zé)主治醫(yī)師、科主任指出本例手術(shù)的難點所在和需要解決的問題。 術(shù)前討論制度 ? （二）院內(nèi)術(shù)前討論 ? 1．多科室術(shù)前討論是院內(nèi)會診的一種形式，主治科室提前 2天向醫(yī)務(wù)科遞交書面的院內(nèi)會診申請單，醫(yī)務(wù)科通知相關(guān)科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師參加術(shù)前討論。 ? （二）交代病情需詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面、真實，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解。 ? （二）負(fù)責(zé)主治醫(yī)師補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。 ? ⑴ 血紅蛋白＞ 100g/L，原則上可以不輸； ? ⑵ 血紅蛋白＜ 70g/L，應(yīng)考慮輸； ? ⑶ 血紅蛋白在 70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 臨床用血管理制度 ? 血小板：結(jié)合血小板計數(shù)和臨床出血癥狀決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： ? ⑴ 血小板計數(shù)＞ 50 109/L ，一般不需輸注； ? ⑵ 血小板 1050 109/L ，根據(jù)臨床出血情況決定 ,可考慮輸注； ? ⑶ 血小板計數(shù)＜ 5 109/L ，應(yīng)立即輸血小板預(yù)防出血。 ? ，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報所在科室主任及醫(yī)務(wù)科或總值班同意、備案、簽字，并存入病歷。急救用血由當(dāng)班醫(yī)生直接向科主任請示核準(zhǔn)簽字，或電話請科主任對輸血進(jìn)行審批，并在病歷中作記載。 臨床用血管理制度 ? 四、 血型鑒定與配血 ? ：必須具有初級以上職稱檢驗人員。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。 ? 輸血時，兩名護(hù)士同時再次確認(rèn)患者姓名、住院號、床號、血型，并與申請單及血袋標(biāo)簽再次核對，清醒患者身份確認(rèn)；昏迷患者必須進(jìn)行輸血申請單、床號、腕帶核對，確認(rèn)無誤后方可輸血。 ? ：患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓。 ? ②護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時由兩人進(jìn)行核對，無誤后方可執(zhí)行?！耙蛔⒁狻保鹤⒁庥^察患者用藥后的反應(yīng)。 ? ③檢查核對無誤后，雙方在《安全輸血護(hù)理記錄單》上簽字。 ? ②在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別查對，使用床頭卡、手腕帶兩種身份識別方法，同時使用床號、姓名兩項信息核對確認(rèn)患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查對制度 ? 4．輸血科 ? （ 1） 接收標(biāo)本時：醫(yī)護(hù)雙方仔細(xì)核對患者姓名、性別、年齡、病案號及試管與輸血申請單的號碼是否一致等，確認(rèn)無誤后，簽署姓名及時間。 ? ②確認(rèn)患者符合檢驗前要求，例如：是否空腹、使用影響檢驗結(jié)果的藥物、及糖耐量實驗計時是否準(zhǔn)確等。 ? ④標(biāo)本容器正確，無破損、無污染、無滲漏。 ? ②檢查檢測樣本滿足檢測要求（項目一致性、樣本質(zhì)與量）。 ? ②特殊傳染病結(jié)果，根據(jù)要求登記由申請醫(yī)生簽字后發(fā)放報告。 ? (3)發(fā)報告時，查對科別、姓名。 ? 10．特殊檢查部門 ? (1)檢查時，查對科別、姓名、性別、年齡、床號、檢查項目。 交接班制度 ? 五、對急診入院患者應(yīng)進(jìn)行及時接診、檢查、書寫住院病歷，并給予及時的醫(yī)療處置。 ? 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過 問診 、查體、輔助 檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行 歸納 、 分析 、整理形成醫(yī)療活動記錄的 行為 。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 ? 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 ? ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 ? 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有 無子 女等。 ? （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況， 綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 ? (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交 班前 由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接 班后 24小時內(nèi)完成。 ? 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 ? （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。 ? （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時內(nèi)完成。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、 確認(rèn) 并簽字。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。 ? 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括體溫、 脈搏 、呼吸、 血壓 ，一般情況， 皮膚 、粘膜，全身淺表 淋巴結(jié) ，頭部及其 器官 ，頸部，胸部（ 胸廓 、肺部、 心臟 、 血管 ），腹部（肝、脾等）， 直腸 肛門 ， 外生殖器 ，脊柱 ， 四肢 ， 神經(jīng)系統(tǒng) 等。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、 睡眠 和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括 住院病案首頁 、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、 麻醉 同意書、 輸血治療 知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、 體溫 單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。對于尚未回報的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。 ? 二、接班醫(yī)師按時到達(dá)科室，如因故遲到，應(yīng)提前 30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離崗。 ? (4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)及有無斷針。 ? (3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。根據(jù)檢驗科制定《標(biāo)本管理程序》，對臨床樣品進(jìn)行保留、儲存。 ? ⑧標(biāo)本外觀：無溶血、無乳糜、抗凝血無凝集。 ? b避免污染和破損。②查血液質(zhì)量。 ? (3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 ? ②接患者時，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士同時核對患者科別、床號、姓名、年齡、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉方式、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等，認(rèn)真交接患者，填寫《手術(shù)患者交接記錄單》。 ? ④易致過敏藥物，應(yīng)詢問有無過敏史，試敏陰性時方可給藥；使用毒、麻、精、放藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓶。 ? ⑤搶救患者時，口頭醫(yī)囑執(zhí)行者須復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓶，搶救結(jié)束經(jīng)二人核對后棄掉，并保留原始搶救記錄。 臨床用血管理制度 ? 八、 輸血后療效評價 ? 輸血后由經(jīng)治醫(yī)師及時評價輸血治療效果，及時調(diào)整輸血方案。 ? (二 )患者在輸血過程中，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察有無輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理，并記載于輸血記錄單及病歷中。 ? 。 ? ，無溶血無凝集為配血相合。 ? （三）將貼有標(biāo)簽的血標(biāo)本連同《臨床輸血申請單》經(jīng)核對后由醫(yī)護(hù)人員送輸血科，雙方仔細(xì)核對患者信息，包括患者姓名、性別、年齡、病案號及試管與輸血申請單的號碼是否一致等，確認(rèn)無誤后，簽署姓名及時間。由主治醫(yī)師逐項填寫，由其上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字或蓋章，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。 ? 普通冰凍血漿： ? 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子 ? 洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。 ? ⑴ PT或 APTT＞正常 ，創(chuàng)面彌漫性滲血； 臨床用血管理制度 ? ⑵ 患者急性大出血輸入大量庫存紅細(xì)胞懸液后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）； ? ⑶ 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙； ? ⑷ 緊急對抗華法令的抗凝血作用。 臨床用血管理制度 ? 根據(jù)《中華人民共